2) отложением кристаллов мочевой кислоты под кожей (+)
3) специфическими изменениями щели в коленных суставах
4) появлением специфических кист в коленных суставах
Тофус представляет собой ограниченное скопление кристаллов моноурата натрия — соли мочевой кислоты — в мягких тканях, обычно вокруг суставов, в подкожной клетчатке, хрящах ушных раковин, сухожилиях и синовиальной оболочке. Его формирование характерно для длительно существующей гиперурикемии и хронического подагрического артрита. Клинически тофус может определяться как плотный, иногда болезненный узел; при изъязвлении из него выделяются беловатые пастообразные массы, содержащие ураты.
Подтверждение подагрической природы образования возможно при исследовании его содержимого или синовиальной жидкости: выявляются игольчатые кристаллы моноурата натрия с выраженным отрицательным двулучепреломлением при поляризационной микроскопии. На рентгенограммах тофусы могут вызывать краевые пробойники — эрозии с нависающими краями, но сами по себе остеофиты, сужение суставной щели и субхондральные кисты относятся преимущественно к признакам остеоартрита.
Патогенетически устойчивое повышение концентрации уратов выше их порога растворимости приводит к кристаллизации в тканях и активации врождённого иммунного ответа. Вокруг кристаллов формируется хроническое гранулематозное воспаление, постепенно повреждающее хрящ, кость и связочно-сухожильные структуры. Поэтому наличие тофусов указывает на хроническое, структурно повреждающее течение подагры и требует длительной урат-снижающей терапии.
| Признак | Тофус при подагре | Остеоартрит и другие дегенеративные изменения |
|---|---|---|
| Основная локализация | Подкожная клетчатка, периартикулярные ткани, ушные раковины, сухожилия, синовиальная оболочка | Суставной хрящ, субхондральная кость, краевые отделы суставных поверхностей |
| Состав образования | Кристаллы моноурата натрия, окружённые воспалительным и фиброзным валом | Костные разрастания, участки склероза, кистозной перестройки; кристаллических уратных масс нет |
| Внешний вид и пальпация | Плотный узел, иногда с белесоватым просвечиванием или изъязвлением | Костная деформация, утолщение суставных контуров, без выделения уратных масс |
| Микроскопическая диагностика | Игольчатые кристаллы с отрицательным двулучепреломлением в поляризованном свете | Кристаллы моноурата натрия отсутствуют; выявляются дегенеративные изменения тканей |
| Лучевые признаки | Эрозии типа пробойников с нависающими краями, иногда с сохранением суставной щели на ранних этапах | Неравномерное сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз и кисты |
| Связь с заболеванием | Хроническая подагра и длительная гиперурикемия | Остеоартрит, последствия травм, возраст-ассоциированные дегенеративные процессы |
| Принцип лечения | Длительное снижение уровня уратов, профилактика приступов; при крупных осложняющих тофусах возможно хирургическое удаление | Контроль боли, лечебная физкультура, снижение нагрузки, коррекция факторов риска и лечение дегенеративного поражения |
Тофусы следует отличать от ревматоидных узелков, кальцинатов, ксантом и опухолевых образований мягких тканей. Нормализация уровня мочевой кислоты способствует постепенному уменьшению уратных отложений, но уже сформированные костные эрозии могут сохраняться. При тофусной подагре обычно требуется постоянная урат-снижающая терапия с достижением целевого уровня мочевой кислоты ниже 300 мкмоль/л у пациентов с тяжёлым течением. Таким образом, ключевым признаком является именно отложение кристаллов моноурата натрия в тканях.