2) метионина
3) фенилаланина
4) пуринов (+)
Центральным звеном патогенеза подагры является нарушение обмена пуринов, приводящее к повышению концентрации мочевой кислоты в крови — гиперурикемии. Пуриновые основания последовательно превращаются в гипоксантин, ксантин и мочевую кислоту при участии ксантиноксидазы. У человека отсутствует уриказа, расщепляющая мочевую кислоту до более растворимого аллантоина, поэтому её уровень определяется преимущественно балансом синтеза и выведения почками и кишечником. В большинстве случаев гиперурикемия связана со снижением почечной экскреции уратов; реже преобладает их избыточное образование.
При превышении растворимости мочевой кислоты формируются кристаллы моноурата натрия, особенно в относительно холодных периферических суставах. Их фагоцитоз активирует инфламмасому NLRP3 и высвобождение интерлейкина-1β, что вызывает острый асептический синовит: внезапную интенсивную боль, отёк, гиперемию и ограничение движений, типично в первом плюснефаланговом суставе. Длительное отложение уратов приводит к образованию тофусов, хроническому артриту и уратной нефролитиазу.
Наиболее специфичным подтверждением подагрического артрита является обнаружение в синовиальной жидкости игольчатых кристаллов моноурата натрия с отрицательным двойным лучепреломлением при исследовании в поляризационном микроскопе. Концентрация уратов в сыворотке во время острой атаки может быть нормальной и не исключает диагноз. Для профилактики рецидивов применяют уратснижающую терапию: ингибиторы ксантиноксидазы аллопуринол или фебуксостат; целевой уровень мочевой кислоты обычно составляет менее 360 мкмоль/л (6 мг/дл).
| Патогенетический или диагностический признак | Характеристика |
|---|---|
| Нарушение пуринового обмена | Избыточное образование или недостаточное выведение мочевой кислоты вызывает гиперурикемию. |
| Снижение экскреции уратов | Наиболее частый механизм; характерен при хронической болезни почек, приёме тиазидных и петлевых диуретиков, обезвоживании. |
| Избыточное образование уратов | Возможно при высоком пуриновом обмене, миелопролиферативных заболеваниях, цитолизе опухоли, дефиците фермента HGPRT или повышенной активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы. |
| Кристаллы при подагре | Игольчатые кристаллы моноурата натрия с отрицательным двойным лучепреломлением в поляризованном свете. |
| Кристаллы при пирофосфатной артропатии | Ромбовидные кристаллы пирофосфата кальция со слабым положительным двойным лучепреломлением; это другой кристаллический артрит. |
| Инструментальные признаки | При хроническом течении возможны тофусы и эрозии с нависающими краями; ультразвуковой двойной контур отражает отложение уратов на поверхности хряща. |
| Принцип длительного лечения | Устойчивое снижение уратов ниже порога кристаллизации, обычно менее 360 мкмоль/л, с профилактикой обострений в начале терапии. |
Таким образом, подагра относится к заболеваниям, в основе которых лежит гиперурикемия вследствие дисбаланса пуринового обмена. Само повышение мочевой кислоты ещё не означает наличие артрита: клинические проявления возникают при кристаллизации уратов и воспалительном ответе. При остром приступе лечение направляют на подавление воспаления, а уратснижающие препараты используют длительно по показаниям. Коррекция массы тела, ограничение алкоголя и достаточный питьевой режим дополняют медикаментозную профилактику.