2) делирия
3) миалгии (+)
4) задержки мочи
Правильный ответ — миалгия. У пациентов пожилого и старческого возраста повышается восприимчивость скелетных мышц к статин-ассоциированным мышечным симптомам (САМС), особенно при наличии саркопении, низкой массы тела, гипотиреоза, дефицита витамина D, хронической болезни почек или печени, а также при назначении высоких доз и лекарственных взаимодействиях. Статины ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу и подавляют синтез мевалоната; последующее изменение обмена мышечных клеток, функции митохондрий и внутриклеточного транспорта кальция может приводить к мышечной боли, скованности или слабости.
Миалгия обычно проявляется симметричной болью или дискомфортом в проксимальных отделах мышц, чаще бедер, ягодиц, плечевого пояса, иногда сопровождается ощущением слабости. Важный диагностический признак — нормальная или лишь незначительно повышенная активность креатинкиназы (КК); выраженность симптомов не всегда коррелирует с уровнем КК. Вероятность связи со статином возрастает при появлении жалоб после начала терапии или увеличения дозы, их уменьшении после отмены и повторном возникновении при возобновлении приема.
При оценке мышечных жалоб необходимо исключить гипотиреоз, воспалительные миопатии, чрезмерную физическую нагрузку, травму, дефицит витамина D и другие лекарственные причины. Следует проверить КК при выраженных симптомах или слабости, оценить функцию почек и печени, а также пересмотреть сопутствующую терапию: риск увеличивают ингибиторы CYP3A4, некоторые макролиды, азольные противогрибковые препараты, циклоспорин и комбинация с гемфиброзилом. Тактика включает временную отмену статина при значимых симптомах, устранение провоцирующих факторов и последующую осторожную повторную пробу с меньшей дозой или другим статином; при необходимости применяют нестатиновые гиполипидемические средства.
| Состояние | Клинические признаки | КК и другие признаки | Основной подход |
|---|---|---|---|
| Миалгия | Боль, ломота, судороги или дискомфорт в мышцах; объективная слабость может отсутствовать | КК нормальная или повышена менее чем в 4 раза от верхней границы нормы | Оценить причинность, взаимодействия и сопутствующие заболевания; при необходимости снизить дозу или заменить статин |
| Миопатия | Мышечные симптомы с объективной слабостью, чаще проксимальной | КК обычно более чем в 10 раз выше верхней границы нормы | Отменить статин, повторно определить КК, оценить функцию почек и исключить другие причины |
| Рабдомиолиз | Интенсивная мышечная боль, выраженная слабость, иногда потемнение мочи | Резкое повышение КК, миоглобинурия, возможны гиперкалиемия и острое повреждение почек | Неотложная отмена статина, госпитализация, инфузионная терапия и мониторинг электролитов и функции почек |
| Иммуноопосредованная некротизирующая миопатия | Прогрессирующая проксимальная слабость, сохраняющаяся после отмены статина | Стойко высокая КК; возможны антитела к ГМГ-КоА-редуктазе | Консультация невролога или ревматолога; требуется специализированная иммунодепрессивная терапия |
| Гипотиреоз и дефицит витамина D | Мышечные боли и слабость могут имитировать САМС или усиливать их | Изменения ТТГ и свободного тироксина, сниженный уровень 25(OH)D; КК может быть повышена | Коррекция выявленного состояния и повторная оценка переносимости статина |
| Лекарственное взаимодействие | Внезапное усиление симптомов после добавления нового препарата или повышения дозы статина | Повышение экспозиции статина при ингибировании CYP3A4 или снижении почечного клиренса | Пересмотр лекарственной схемы, отмена взаимодействующего средства или выбор статина с меньшим потенциалом взаимодействий |
Миалгия у пожилого пациента не является безусловным основанием для полного отказа от гиполипидемической терапии, поскольку сердечно-сосудистая польза статинов часто остается высокой. Решение принимают индивидуально с учетом общего сердечно-сосудистого риска, выраженности симптомов и уровня КК. При тяжелых симптомах, резком повышении КК или признаках поражения почек требуется немедленная медицинская оценка.