2) комбинации ингаляционного глюкокортикоида и длительно действующего бета-2-агониста (+)
3) комбинации длительно и коротко действующих бета-2-агонистов
4) комбинации длительно действующего бета-2-агониста и М-холинолитика
Оптимальной базовой комбинацией при бронхиальной астме у пожилых пациентов является ингаляционный глюкокортикоид (ИГКС) в сочетании с длительно действующим β2-агонистом (ДДБА). ИГКС подавляет хроническое воспаление дыхательных путей, уменьшает гиперреактивность бронхов и риск обострений, тогда как ДДБА обеспечивает длительную бронходилатацию, снижает выраженность свистящего дыхания, одышки и ночных симптомов. Взаимное усиление эффектов позволяет контролировать заболевание при меньшей дозе каждого компонента.
Применение ДДБА без ИГКС при астме не рекомендуется, поскольку бронходилатация не устраняет воспалительный субстрат и может маскировать ухудшение заболевания. Комбинация ИГКС/ДДБА используется в рамках ступенчатой терапии при недостаточном контроле на одном ИГКС, а препараты формотерола могут применяться в режиме единого поддерживающего и симптоматического ингалятора (MART), если это предусмотрено конкретным препаратом и клиническими рекомендациями. У пожилых особенно важны проверка техники ингаляции, оценка когнитивных и моторных возможностей, а также выбор устройства, которым пациент способен правильно пользоваться.
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов обладают меньшей эффективностью в профилактике обострений, чем ИГКС, и обычно рассматриваются как альтернативная или дополнительная терапия. Сочетание ДДБА с короткодействующим β2-агонистом не оказывает достаточного противовоспалительного действия, а комбинация ДДБА с М-холинолитиком имеет ограниченное место при астме и чаще применяется как дополнительный вариант при сохраняющейся бронхиальной обструкции или сочетании астмы с хронической обструктивной болезнью лёгких.
| Терапевтический подход | Основное действие | Место в лечении астмы у пожилых пациентов |
|---|---|---|
| Ингаляционный глюкокортикоид | Подавляет воспаление, гиперреактивность и отёк слизистой оболочки бронхов | Базисная противовоспалительная терапия; дозу подбирают по уровню контроля и риску обострений |
| Длительно действующий β2-агонист в монотерапии | Продолжительная бронходилатация | Не применяется без ИГКС из-за риска недостаточного контроля воспаления и тяжёлых обострений |
| Комбинация ИГКС и ДДБА | Одновременное противовоспалительное и бронхорасширяющее действие | Предпочтительный вариант при персистирующей астме и недостаточном контроле на монотерапии ИГКС |
| ИГКС-формотерол в режиме MART | Поддерживающая терапия и купирование симптомов одним ингалятором | Позволяет своевременно увеличивать противовоспалительное лечение при нарастании симптомов; используется согласно инструкции и рекомендациям |
| Короткодействующий β2-агонист | Быстрое, но кратковременное уменьшение бронхоспазма | Не заменяет контролирующую терапию; частая потребность указывает на недостаточный контроль астмы |
| Антагонист лейкотриеновых рецепторов | Уменьшает действие лейкотриенов, участвующих в бронхоконстрикции и воспалении | Альтернатива или добавочная терапия при отдельных фенотипах, но в среднем менее эффективен, чем ИГКС |
| ДДБА в сочетании с М-холинолитиком | Дополнительная бронходилатация через β2-адренергические и холинергические механизмы | Может рассматриваться при сохраняющейся обструкции или перекрёстном фенотипе астмы и ХОБЛ, но не заменяет ИГКС |
Выбор дозы и устройства должен учитывать функцию кистей, зрение, когнитивный статус и способность синхронизировать вдох с активацией ингалятора. После ингаляции ИГКС рекомендуется полоскать рот для снижения риска кандидоза и дисфонии. Необходимо регулярно оценивать контроль симптомов, частоту использования препарата для облегчения дыхания и технику ингаляции. При подозрении на астму в сочетании с ХОБЛ требуется спирометрическая оценка бронхиальной обструкции и обязательное сохранение ИГКС-содержащей терапии.