2) метформина (+)
3) ингибиторов натрийглюкозного котранспортера 2 типа
4) препаратов сульфонилмочевины
Метформин рассматривается как базовый препарат для инициации сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2 типа, если отсутствуют противопоказания. Он преимущественно подавляет печёночную продукцию глюкозы и повышает чувствительность периферических тканей к инсулину, поэтому снижает гипергликемию без стимуляции избыточной секреции инсулина. При монотерапии риск гипогликемии минимален, влияние на массу тела нейтральное или умеренно благоприятное, что особенно важно у пожилых пациентов.
В гериатрической практике назначение метформина требует оценки скорости клубочковой фильтрации, питания, функционального статуса и сопутствующих заболеваний. Препарат противопоказан при тяжёлой почечной недостаточности (обычно при расчётной СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м²), а при остром повреждении почек, дегидратации, тяжёлой инфекции, тканевой гипоксии или декомпенсации сердечной недостаточности его временно отменяют из-за риска лактацидоза. Терапию начинают с небольшой дозы и постепенно титруют, контролируя переносимость и показатели углеводного обмена.
Другие классы не являются универсальным первым выбором для каждого пациента. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа целесообразно назначать на раннем этапе независимо от уровня гликированного гемоглобина при хронической болезни почек или сердечной недостаточности, однако необходимо учитывать риск обезвоживания и инфекций мочеполовой системы. Препараты сульфонилмочевины и инсулин эффективны, но чаще вызывают гипогликемию; у пожилых это может приводить к падениям, нарушениям сознания и сердечно-сосудистым осложнениям.
| Подход | Основной механизм | Преимущества | Ограничения и роль у пожилых пациентов |
|---|---|---|---|
| Метформин | Снижение печёночного глюконеогенеза и повышение чувствительности к инсулину | Низкий риск гипогликемии, нейтральное влияние на массу тела, доказанная эффективность и доступность | Оценка СКФ; осторожность при гипоксии, дегидратации, остром заболевании и выраженной недостаточности питания |
| Ингибиторы НГЛТ-2 | Уменьшение реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах и усиление глюкозурии | Снижение риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности и прогрессирования хронической болезни почек | Риск гиповолемии, ортостатических реакций, генитальных инфекций; особенно важны кардиоренальные показания |
| Производные сульфонилмочевины | Стимуляция секреции инсулина β-клетками независимо от текущего уровня глюкозы | Выраженное сахароснижающее действие и невысокая стоимость | Гипогликемия, увеличение массы тела; у лиц старшего возраста предпочтительно избегать длительно действующих препаратов |
| Инсулин | Замещение или усиление инсулинового эффекта с непосредственным снижением гликемии | Необходим при выраженной декомпенсации, катаболических симптомах, кетозе и абсолютной инсулиновой недостаточности | Сложность режима, риск гипогликемии и ошибок введения; не является рутинным стартовым средством при стабильном диабете 2 типа |
| Агонисты рецепторов ГПП-1 | Глюкозозависимое усиление секреции инсулина, подавление глюкагона и замедление опорожнения желудка | Низкий риск гипогликемии, снижение массы тела, сердечно-сосудистая польза у отдельных препаратов | Желудочно-кишечные нежелательные явления, стоимость и необходимость инъекционного введения; осторожность при саркопении и недостаточном питании |
Выбор терапии у пожилого человека должен быть индивидуализирован с учётом ожидаемой продолжительности жизни, когнитивных и функциональных возможностей, риска гипогликемии и целей лечения. Гликированный гемоглобин оценивают совместно с показателями самоконтроля и клиническим состоянием, избегая чрезмерно жёсткой коррекции у хрупких пациентов. При недостаточном эффекте метформина добавляют препарат с доказанной сердечно-сосудистой или почечной пользой либо другое средство, соответствующее профилю риска. При любой декомпенсации необходимо исключить острое заболевание, нарушение приверженности и вторичные причины гипергликемии.