2) гематурия
3) протеинурия более 3,5 г/сутки (+)
4) артериальная гипертензия
Протеинурия нефротического диапазона — более 3,5 г/сут у взрослых — является ведущим клиническим признаком нефротического синдрома. Она возникает вследствие повреждения клубочкового фильтра, прежде всего подоцитов и базальной мембраны, из-за чего резко повышается проницаемость капилляров для белков плазмы, главным образом альбумина. Количественную протеинурию определяют в суточной моче или расчетом отношения белок/креатинин в разовой порции мочи.
Массивная потеря альбумина приводит к гипоальбуминемии и снижению онкотического давления плазмы, что вызывает перемещение жидкости в интерстициальное пространство и формирование отеков. Компенсаторная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы способствует задержке натрия и воды, а усиление синтеза липопротеинов в печени — гиперлипидемии и липидурии. Гематурия, цилиндрурия и артериальная гипертензия могут встречаться при отдельных заболеваниях, сопровождающихся нефротическим синдромом, но не являются его определяющим признаком.
Диагноз устанавливают при сочетании нефротической протеинурии с гипоальбуминемией и отечным синдромом; часто выявляются гиперхолестеринемия и липидурия. В отличие от нефритического синдрома, для которого типичны гематурия, эритроцитарные цилиндры, снижение скорости клубочковой фильтрации и повышение артериального давления, при нефротическом варианте в мочевом осадке изменения могут быть минимальными. У пациентов пожилого возраста необходимо целенаправленно искать причины протеинурии, включая диабетическую нефропатию, мембранозную нефропатию, амилоидоз и лекарственно-индуцированные поражения почек.
| Признак | Нефротический синдром | Нефритический синдром | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Потеря белка с мочой | Обычно более 3,5 г/сут | Чаще менее 3,5 г/сут | Ключевой критерий нефротического варианта |
| Белок плазмы | Гипоальбуминемия, иногда выраженная | Снижение может отсутствовать или быть умеренным | Отражает последствия массивной протеинурии |
| Отеки | Генерализованные, возможны анасарка и асцит | Обычно менее выраженные | Связаны с гипоальбуминемией и задержкой натрия |
| Липидный обмен | Гиперхолестеринемия, липидурия | Как правило, отсутствуют | Поддерживает наличие нефротического синдрома |
| Мочевой осадок | Может быть малоизмененным; возможны жировые цилиндры | Дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры | Помогает определить характер клубочкового поражения |
| Артериальное давление | Нормальное или повышенное, в зависимости от причины | Часто повышено | Не является самостоятельным критерием нефротического синдрома |
| Основные осложнения | Тромбозы, инфекции, острая почечная недостаточность | Гипертензивные и уремические осложнения | Определяет необходимость мониторинга и лечения |
Выраженная протеинурия требует подтверждения количественным методом и оценки альбуминемии, липидного профиля, функции почек и мочевого осадка. При тяжелой гипоальбуминемии повышается риск венозных тромбоэмболий из-за потери антитромбина III и других антикоагулянтных белков. Лечение включает воздействие на основное заболевание, ограничение натрия, контроль отеков и нефропротекцию, в том числе блокаду ренин-ангиотензиновой системы при отсутствии противопоказаний. У пожилых пациентов выбор терапии должен учитывать полипрагмазию, ортостатические реакции и риск ухудшения функции почек.