2) острым гломерулонефритом
3) постельным режимом
4) острым пиелонефритом
Задержка мочеиспускания у пожилых мужчин часто обусловлена доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), традиционно называемой аденомой простаты. Разрастание железистой и стромальной ткани в периуретральной зоне суживает простатический отдел уретры и формирует инфравезикальную обструкцию. Дополнительное значение имеет повышение тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простаты, поэтому выраженность симптомов зависит не только от размера железы.
Сначала возникают симптомы нижних мочевых путей: ослабление и прерывистость струи, затрудненное начало мочеиспускания, натуживание, учащенные позывы и никтурия. При прогрессировании обструкции детрузор истощается, увеличивается объем остаточной мочи, а затем может развиться острая или хроническая задержка мочи с переполнением мочевого пузыря. Острую задержку диагностируют при внезапной невозможности самостоятельно помочиться, обычно сопровождающейся болезненными позывами и пальпируемым перерастянутым мочевым пузырем; важным объективным показателем является значительный объем остаточной мочи по данным ультразвукового исследования.
Острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит преимущественно вызывают уменьшение образования мочи, воспалительные изменения мочи, боль или лихорадку, но не механическую блокаду оттока. Постельный режим сам по себе не является типичной причиной задержки, хотя у маломобильных пациентов ее риск может возрастать из-за лекарственной терапии, запоров, обезвоживания и нейрогенных нарушений. Поэтому при внезапной задержке у пожилого мужчины необходимо оценить состояние простаты, объем остаточной мочи, функцию почек, лекарственные факторы и исключить стриктуру уретры или опухолевый процесс.
| Состояние | Основной механизм | Типичные проявления | Признаки, помогающие отличить состояние | Первичный диагностический подход |
|---|---|---|---|---|
| Доброкачественная гиперплазия предстательной железы | Статическая компрессия уретры увеличенной тканью и динамическое повышение тонуса гладкой мускулатуры | Слабая струя, затрудненное начало, прерывистое мочеиспускание, никтурия, остаточная моча; при декомпенсации — задержка | Увеличенная эластичная простата при пальцевом ректальном исследовании, признаки инфравезикальной обструкции | Общий анализ мочи, креатинин, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, оценка симптомов по IPSS |
| Острый гломерулонефрит | Снижение клубочковой фильтрации вследствие воспалительного поражения клубочков | Олигурия, отеки, артериальная гипертензия, гематурия, протеинурия | Моча образуется в меньшем объеме, но механической обструкции выходного отдела мочевого пузыря нет | Общий анализ мочи, суточная протеинурия или отношение белок/креатинин, креатинин, расчет СКФ, иммунологические исследования по показаниям |
| Острый пиелонефрит | Бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы и интерстиция почки | Лихорадка, озноб, боль в пояснице, дизурия, лейкоцитурия | Инфекционный синдром и болезненность в поясничной области; задержка мочи не является ведущим проявлением | Общий анализ мочи, посев мочи, общий анализ крови, оценка функции почек и ультразвуковое исследование при осложненном течении |
| Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря | Нарушение иннервации детрузора и сфинктеров при заболеваниях центральной или периферической нервной системы | Задержка или недержание мочи, слабые позывы, большой объем остаточной мочи | Неврологический дефицит, нарушение чувствительности промежности, сахарный диабет, перенесенный инсульт или заболевания позвоночника | Неврологическое обследование, УЗИ с остаточной мочой, уродинамическое исследование по показаниям |
| Лекарственно-индуцированная задержка | Снижение сократимости детрузора или усиление сфинктерного сопротивления | Внезапное ухудшение мочеиспускания после начала или увеличения дозы препарата | Связь с приемом антихолинергических средств, опиоидов, некоторых антидепрессантов, симпатомиметиков и антигистаминных препаратов | Анализ лекарственного анамнеза, оценка остаточной мочи и исключение механической обструкции |
| Последствия длительной неподвижности или постельного режима | Не прямое поражение мочевых путей, а сочетание обезвоживания, запора, снижения активности и полипрагмазии | Нерегулярное мочеиспускание, функциональное недержание или эпизод задержки | Отсутствие стойких признаков обструкции простатической уретры; улучшение после коррекции провоцирующих факторов | Оценка гидратации, стула, подвижности, лекарственной терапии и объема остаточной мочи |
Острая задержка мочи требует неотложного восстановления оттока, обычно путем катетеризации мочевого пузыря, с одновременным поиском причины. При предполагаемой ДГПЖ после устранения неотложного состояния рассматривают терапию α1-адреноблокатором и дальнейшее урологическое наблюдение. Повторные эпизоды, инфекции мочевых путей, гидронефроз или ухудшение функции почек могут потребовать хирургической коррекции обструкции. У пожилого пациента важно не ограничиваться констатацией увеличения простаты, поскольку сходные симптомы возможны при раке простаты, стриктуре уретры и нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.