2) приросте МПК на фоне антирезорбтивной терапии
3) при дефиците витамина Д
4) при подагре
Правильный ответ — возникновение асептического остеонекроза нижней челюсти на фоне антирезорбтивной терапии. В клинической практике такое поражение обычно рассматривают как медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти (MRONJ), особенно у пациентов, получающих бисфосфонаты или деносумаб. Диагностически значимы наличие обнаженной некротической кости либо свища, сообщающегося с костью, в челюстно-лицевой области более 8 недель, факт текущего или предшествующего приема антирезорбтивного препарата и отсутствие лучевой терапии на область челюстей.
Антирезорбтивные препараты подавляют активность остеокластов и снижают костное ремоделирование. В области челюстей, где костная ткань испытывает постоянную механическую и инфекционную нагрузку, это может нарушать репарацию после удаления зуба или микротравмы и приводить к некрозу. При выявлении осложнения требуется пересмотр антирезорбтивной схемы; после стоматологической и челюстно-лицевой оценки может рассматриваться переход на костно-анаболическое лечение, например препарат терипаратид. Анаболические средства стимулируют остеобласты, повышают образование новой костной ткани и потенциально создают более благоприятные условия для восстановления.
Прирост минеральной плотности костной ткани является ожидаемым результатом эффективной терапии и сам по себе не требует ее замены. Дефицит витамина D корректируют назначением холекальциферола и восполнением кальция при необходимости, а подагра не относится к показаниям для смены антирезорбтивного препарата на анаболический. Выбор конкретной схемы зависит от стадии поражения, риска переломов, состояния зубочелюстной системы и противопоказаний к анаболической терапии.
| Состояние или критерий | Основные признаки | Тактика и значение для смены лечения |
|---|---|---|
| Подтвержденный MRONJ | Некротическая кость или свищ с сообщением с костью более 8 недель; прием антирезорбтива; отсутствие лучевого поражения челюстей | Консультация стоматолога-хирурга/челюстно-лицевого хирурга, санация очага, пересмотр антирезорбтивной терапии и рассмотрение анаболического препарата |
| Стадия 0 | Обнажения кости нет, но присутствуют боль, подвижность зубов, парестезия или характерные рентгенологические изменения | Наблюдение и уточняющая диагностика; немедленная замена терапии не всегда обязательна |
| Стадия 1 | Обнаженная некротическая кость или зондируемый свищ без боли и признаков активной инфекции | Местная антисептическая обработка, контроль очага и индивидуальная оценка необходимости отмены или замены антирезорбтива |
| Стадия 2 | Обнажение кости сопровождается болью, эритемой, воспалением и гнойным отделяемым | Противоинфекционное лечение, местная терапия, хирургическая тактика; антирезорбтивная схема подлежит обязательному пересмотру |
| Стадия 3 | Поражение выходит за пределы альвеолярной кости, возможны патологический перелом, кожный свищ, ороантральное сообщение или выраженный остеолиз | Расширенное хирургическое лечение и мультидисциплинарное ведение; продолжение прежней антирезорбтивной схемы требует особого обоснования |
| Прирост МПК | Увеличение минеральной плотности кости или отсутствие ее снижения при контрольной денситометрии | Признак терапевтического ответа, а не основание для перехода на анаболический препарат |
| Дефицит витамина D | Снижение концентрации 25(OH)D, иногда с вторичным повышением паратиреоидного гормона | Коррекция дефицита, оценка кальциевого обмена и затем продолжение лечения остеопороза по показаниям |
| Подагра | Гиперурикемия, приступы артрита, тофусы или уратная нефролитиаза | Лечение урат-снижающими и противовоспалительными средствами; прямым показанием к смене антирезорбтивной терапии не является |
При лечении деносумабом нельзя осуществлять бесконтрольную резкую отмену препарата, поскольку возможно быстрое усиление костного обмена и возникновение множественных компрессионных переломов позвонков. Решение о временной отмене, переходе на другой класс или назначении анаболического средства принимают совместно гериатр, эндокринолог и стоматолог-хирург. Терипаратид и другие анаболические препараты назначают с учетом противопоказаний, включая некоторые онкологические и радиационные факторы. Основной принцип ведения — одновременно контролировать поражение челюсти и сохранять защиту от остеопоротических переломов.