2) гиперсегментированных нейтрофилов на фоне нормобластического типа кроветворения
3) гипосегментированных нейтрофилов с мегалобластическим типом кроветворения
4) гиперсегментированных нейтрофилов на фоне мегалобластического типа кроветворения (+)
Дефицит витамина B12 нарушает синтез ДНК в быстро пролиферирующих клетках костного мозга. Кобаламин необходим для работы метионинсинтазы и поддержания доступности активных фолатов, поэтому при его недостаточности возникает фолатная ловушка и замедляется репликация ДНК. Созревание цитоплазмы при этом продолжается, тогда как созревание ядра отстаёт, что приводит к ядерно-цитоплазматической асинхронии и формированию мегалобластов.
В периферической крови выявляются макро-овалоциты, выраженный анизоцитоз, а также гиперсегментированные нейтрофилы — гранулоциты с увеличенным числом сегментов ядра, обычно более чем с пятью. Поскольку нарушение синтеза ДНК затрагивает не только эритроидный, но и гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки, возможны лейкопения и тромбоцитопения. Неэффективный внутрикостномозговой гемопоэз сопровождается снижением числа ретикулоцитов, повышением активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина.
Таким образом, сочетание гиперсегментации нейтрофилов с мегалобластическим типом кроветворения является характерным морфологическим признаком B12-дефицитной анемии. Изолированное увеличение размеров эритроцитов не отражает системного поражения кроветворения, нормобластический тип исключает мегалобластоз, а гипосегментация нейтрофилов не соответствует данному состоянию и может наблюдаться, например, при аномалии Пельгера—Хюэта или некоторых миелодиспластических процессах.
| Признак | Дефицит витамина B12 | Дефицит фолата | Немегалобластный макроцитоз |
|---|---|---|---|
| Эритроциты | Макро-овалоциты, выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз | Аналогичные изменения | Чаще округлые макроциты, выраженной овалоцитарности может не быть |
| Нейтрофилы | Гиперсегментация ядер; возможна нейтропения | Гиперсегментация ядер; возможна нейтропения | Гиперсегментация обычно отсутствует |
| Костный мозг | Мегалобласты, гигантские метамиелоциты, ядерно-цитоплазматическая асинхрония | Та же мегалобластическая морфология | Мегалобластоз отсутствует |
| Метаболические маркеры | Снижение B12, повышение гомоцистеина и метилмалоновой кислоты | Снижение фолата, повышение гомоцистеина при нормальной метилмалоновой кислоте | Специфического сочетания этих изменений нет |
| Неврологические проявления | Возможны фуникулярный миелоз, парестезии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности | Обычно отсутствуют | Не характерны и определяются основной причиной макроцитоза |
| Типичные причины | Аутоиммунный гастрит, нарушение всасывания, резекция желудка или подвздошной кишки, веганство | Недостаточное питание, алкоголизм, беременность, мальабсорбция, антагонисты фолатов | Алкогольная болезнь печени, гипотиреоз, ретикулоцитоз, лекарственная терапия |
Для подтверждения дефицита оценивают концентрацию витамина B12 и фолата, а при сомнительном результате B12 — метилмалоновую кислоту и гомоцистеин. Следует выяснить причину недостаточности, включая антитела к внутреннему фактору и париетальным клеткам при подозрении на пернициозную анемию. Заместительная терапия кобаламином необходима при подтверждённом дефиците; назначение одного фолата до исключения дефицита B12 может улучшить показатели крови, но не предотвращает прогрессирование неврологических нарушений.