2) абдоминальной травмы с разрывом внутренних органов (+)
3) тяжелой сердечной недостаточности
4) бактериальной инфекции
Геморрагическая асцитическая жидкость представляет собой экссудат или кровь с примесью крови, поступившей в брюшную полость. При тупой или проникающей абдоминальной травме повреждение печени, селезёнки, брыжейки или крупных сосудов приводит к внутрибрюшному кровотечению и формированию гемоперитонеума. Поэтому остро возникшая кровянистая жидкость после травмы наиболее характерна для разрыва внутренних органов.
При исследовании асцитата геморрагический характер обычно подтверждается количеством эритроцитов более 10 000/мкл; при значительном внутрибрюшном кровотечении показатель может приближаться к гематокриту периферической крови. Важное клиническое значение имеют внезапная боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, тахикардия, снижение артериального давления и признаки геморрагического шока. Для экстренной диагностики используют ультразвуковое исследование по протоколу FAST, а у гемодинамически стабильных пациентов — компьютерную томографию с внутривенным контрастированием.
Цирроз и тяжёлая сердечная недостаточность чаще вызывают прозрачный или соломенно-жёлтый транссудат вследствие портальной гипертензии либо повышения гидростатического давления. Бактериальный перитонит характеризуется нейтрофильным воспалительным ответом, при этом диагностическим критерием спонтанного бактериального перитонита является абсолютное число нейтрофилов в асцитической жидкости не менее 250/мкл. Кровянистый асцит возможен также при опухолевом поражении брюшины или геморрагическом панкреатите, но в контексте острой травмы прежде всего свидетельствует о повреждении органов или сосудов.
| Состояние | Характер жидкости | Основные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Разрыв печени, селезёнки или сосудов при травме | Кровь или резко геморрагический асцит, высокое содержание эритроцитов | Острое начало, боль, признаки раздражения брюшины, анемия, тахикардия, свободная жидкость по данным FAST/КТ |
| Цирроз печени с портальной гипертензией | Обычно прозрачная соломенно-жёлтая жидкость; возможна умеренная примесь крови | Стигмы хронического заболевания печени, тромбоцитопения, спленомегалия; высокий градиент альбумин сыворотки–асцит (SAAG ≥1,1 г/дл) |
| Тяжёлая сердечная недостаточность | Чаще прозрачный транссудат, иногда с повышенным содержанием белка | Периферические отёки, набухание яремных вен, застой в лёгких, кардиомегалия; геморрагия не является типичным признаком |
| Бактериальный перитонит | Мутная, иногда гнойная жидкость; выраженная кровянистость нехарактерна | Число нейтрофилов ≥250/мкл, лихорадка, болезненность живота; при вторичном перитоните возможны полимикробный посев и признаки перфорации |
| Злокачественное поражение брюшины | Иногда геморрагический асцит, чаще с высоким содержанием белка | Положительная цитология, опухолевые узлы по КТ, постепенное нарастание асцита, снижение массы тела |
| Геморрагический панкреатит | Кровянистая жидкость с повышенной активностью амилазы | Интенсивная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, повышение липазы/амилазы, признаки воспаления поджелудочной железы по КТ |
При подозрении на травматический гемоперитонеум требуется неотложная оценка дыхания и кровообращения, венозный доступ, коррекция гиповолемии и подготовка компонентов крови. Тактика остановки кровотечения определяется состоянием пациента и источником повреждения: применяют хирургический гемостаз или эндоваскулярную эмболизацию. Отсутствие выраженной гипотензии не исключает значимой кровопотери, особенно на раннем этапе. Таким образом, сочетание травмы, острого болевого синдрома и геморрагической жидкости является основанием для поиска внутрибрюшного повреждения до исключения иных причин кровянистого асцита.