2) Т-клеточного лейкоза взрослых
3) Т-клеточного лейкоза из больших гранулярных лимфоцитов (+)
4) грибовидного микоза
Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов (T-LGLL) представляет собой хроническое клональное лимфопролиферативное заболевание зрелых цитотоксических T-лимфоцитов. Для него типично сочетание стойкого увеличения числа больших гранулярных лимфоцитов с цитопениями, прежде всего нейтропенией и анемией. Морфологически опухолевые клетки имеют обильную бледно-голубую цитоплазму с азурофильными гранулами, соответствующими цитотоксическим гранулам, содержащим перфорин и гранзимы.
Нейтропения является одним из наиболее характерных клинико-лабораторных проявлений T-LGLL и может приводить к рецидивирующим бактериальным инфекциям. Ее развитие связывают с нарушением регуляции апоптоза, активацией сигнального пути JAK–STAT, Fas/FasL-опосредованным повреждением нейтрофилов, угнетением гранулоцитопоэза и иногда гиперспленизмом. Анемия может быть обусловлена угнетением эритропоэза, аутоиммунными механизмами или парциальной красноклеточной аплазией; количество тромбоцитов нередко остается нормальным или снижается умеренно.
Диагноз подтверждают проточной цитометрией и исследованием клональности T-клеточного рецептора. Наиболее типичен фенотип CD3+, CD8+, CD57+, нередко CD16+, со сниженной или неоднородной экспрессией CD5 и CD7; обязательным признаком опухолевого процесса служит клональная перестройка генов TCR. Выявление соматической мутации STAT3 поддерживает диагноз, особенно при выраженной нейтропении, но ее отсутствие не исключает заболевание.
| Критерий | T-LGLL | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Клиническое течение | Обычно хроническое, индолентное | Отличает от агрессивных зрелоклеточных T- и NK-клеточных неоплазий |
| Гемограмма | Нейтропения, анемия, абсолютный или относительный лимфоцитоз; тромбоциты часто сохранены | Характерное сочетание цитопений с увеличением популяции LGL |
| Морфология | Крупные лимфоциты с обильной цитоплазмой и азурофильными гранулами | При T-клеточном лейкозе взрослых более характерны клетки с многодольчатым цветковидным ядром |
| Иммунофенотип | CD3+, чаще CD8+, CD57+, CD16+; возможна утрата CD5 или CD7 | Подтверждает принадлежность клеток к зрелым цитотоксическим T-лимфоцитам |
| Клональность | Моноклональная перестройка генов TCR | Позволяет отличить лейкоз от реактивного поликлонального увеличения LGL при инфекции или аутоиммунном процессе |
| Молекулярные признаки | У части пациентов обнаруживаются активирующие мутации STAT3, реже STAT5B | Поддерживают неопластическую природу пролиферации и активацию пути JAK–STAT |
| Отличие от грибовидного микоза | Преобладают изменения крови и костного мозга без обязательного первичного поражения кожи | Для грибовидного микоза типичны пятна, бляшки или опухоли кожи; в лейкемической фазе выявляются клетки Сезари |
Таким образом, решающим является не изолированный лимфоцитоз, а его сочетание с типичной морфологией больших гранулярных лимфоцитов и нейтропенией. Указанное число эритроцитов, вероятно, должно быть выражено в единицах 1012/л; значение 2,5 × 1012/л вместе с гемоглобином 100 г/л соответствует анемии. Для окончательной верификации необходимы иммунофенотипирование, доказательство T-клеточной клональности и исключение реактивного LGL-лимфоцитоза. Лечение требуется преимущественно при тяжелой нейтропении, инфекциях, трансфузионно-зависимой анемии или клинически значимых аутоиммунных проявлениях.