2) жирных кислот
3) фосфолипидов
4) хиломикронов
Правильный ответ — недостаток желчных кислот в просвете кишечника. Желчные кислоты поступают в двенадцатиперстную кишку с желчью, эмульгируют жиры и участвуют в образовании мицелл — водорастворимых комплексов с жирными кислотами и моноглицеридами. При снижении поступления желчи, например при внепечёночной обструкции или выраженном холестазе, переваривание и особенно всасывание липидов нарушаются.
Невсосавшиеся триглицериды и продукты их гидролиза выделяются с калом, что проявляется стеатореей; при микроскопии выявляются капли нейтрального жира. Аналогичная находка возможна при экзокринной недостаточности поджелудочной железы и заболеваниях тонкой кишки, однако положительная реакция мочи на желчные кислоты указывает на холестатический компонент. В условиях задержки желчи конъюгированные желчные кислоты накапливаются в крови и начинают выделяться почками, поэтому обнаруживаются в моче, несмотря на их недостаточное поступление в кишечник.
Таким образом, сочетание стеатореи с желчными кислотами в моче наиболее характерно для нарушения оттока желчи: системно желчные кислоты присутствуют в избытке, а в просвете кишечника возникает их функциональный дефицит. Это объясняет, почему правильным является вариант, связанный именно с недостатком желчных кислот, а не с дефицитом жирных кислот, фосфолипидов или хиломикронов.
| Состояние | Желчные кислоты в кишечнике | Желчные кислоты в моче | Изменения стула | Диагностическая особенность |
|---|---|---|---|---|
| Норма | Поступают в достаточном количестве, участвуют в мицеллообразовании | Обычно не определяются | Обычный оформленный стул | Сохранён нормальный кишечно-печёночный круговорот |
| Внепечёночная обструкция желчных путей | Резко снижены или отсутствуют | Положительная реакция вследствие холемии и фильтрации почками | Стеаторея, нередко гипохоличный или ахоличный стул | Холестатическая желтуха; повышаются прямой билирубин, щелочная фосфатаза и ГГТ |
| Внутрипечёночный холестаз | Поступление в кишечник снижено | Часто положительная | Стеаторея выражена вариабельно | Нарушение образования или секреции желчи без обязательной механической блокады |
| Экзокринная недостаточность поджелудочной железы | Обычно сохранены | Обычно отрицательная | Стеаторея, преимущественно избыток нейтрального жира | Снижение фекальной эластазы-1, признаки хронического панкреатита |
| Поражение слизистой тонкой кишки | Могут поступать нормально | Обычно отрицательная | Стеаторея в сочетании с другими признаками мальабсорбции | Нарушение всасывания также углеводов, витаминов и микроэлементов |
| Резекция или заболевание терминального отдела подвздошной кишки | Нарушена реабсорбция; желчные кислоты теряются с калом | Обычно отрицательная при отсутствии холестаза | Холерейная диарея, при тяжёлом поражении — стеаторея | Дефект кишечно-печёночной циркуляции, а не первичная обструкция желчных путей |
| Гемолитическая желтуха | Поступление желчи в кишечник сохранено или увеличено | Отрицательная | Стеаторея нехарактерна | В моче отсутствуют билирубин и желчные кислоты; преобладает непрямой билирубин крови |
Для подтверждения холестаза оценивают билирубин с фракциями, щелочную фосфатазу, гамма-глутамилтрансферазу и выполняют ультразвуковое исследование желчных путей. При подозрении на обструкцию применяют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопические методы визуализации. Лечение направляют на восстановление оттока желчи и устранение причины блокады; заместительная ферментная терапия требуется прежде всего при панкреатической недостаточности. Микроскопическое выявление жира является признаком стеатореи, но её происхождение устанавливают по совокупности лабораторных и инструментальных данных.