2) механического повреждения эритроцитов (+)
3) метаплазии
4) эллиптоцитоза
Механическое повреждение эритроцитов вызывает приобретённую неиммунную гемолитическую анемию, преимущественно по внутрисосудистому типу. При прохождении через изменённые клапаны сердца, участки сосудистого сужения или микротромбы эритроциты подвергаются интенсивному сдвиговому напряжению и фрагментируются. Образуются шизоциты — фрагменты эритроцитов неправильной формы, являющиеся ключевым морфологическим признаком механического, или микроангиопатического, гемолиза.
К лабораторным признакам относятся повышение активности лактатдегидрогеназы и концентрации непрямого билирубина, ретикулоцитоз, снижение уровня гаптоглобина и появление свободного гемоглобина в плазме или моче. Прямая антиглобулиновая проба обычно отрицательна, что указывает на неиммунный характер разрушения клеток. Наиболее типичные клинические ситуации включают дисфункцию механического протеза клапана, микроангиопатии при ДВС-синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре и гемолитико-уремическом синдроме.
Дефицит пируваткиназы и наследственный эллиптоцитоз относятся к врождённым дефектам эритроцитов и обусловливают хронический наследственный гемолиз, а метаплазия не является самостоятельной причиной разрушения эритроцитов. Поэтому наличие шизоцитов в сочетании с признаками внутрисосудистого гемолиза и отрицательной прямой антиглобулиновой пробой поддерживает именно механическую природу анемии.
| Причина или форма гемолиза | Тип процесса | Мазок периферической крови | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Повреждение эритроцитов механическим протезом клапана | Приобретённый неиммунный внутрисосудистый гемолиз | Шизоциты, фрагментация эритроцитов | Повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина, отрицательная прямая антиглобулиновая проба |
| Микроангиопатический гемолиз при ДВС-синдроме | Механический внутрисосудистый гемолиз | Шизоциты, выраженная анизопойкилоцитоз | Тромбоцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ, снижение фибриногена, повышение D-димера |
| Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура | Микроангиопатический гемолиз | Шизоциты | Тяжёлая тромбоцитопения, неврологические симптомы, лихорадка, поражение почек; требуется оценка активности ADAMTS13 |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия | Приобретённый иммунный гемолиз | Чаще сфероциты, шизоциты нехарактерны | Положительная прямая антиглобулиновая проба, наличие антител или компонентов комплемента на эритроцитах |
| Дефицит пируваткиназы | Наследственный внутриклеточный дефект энергетического обмена | Эхиноциты, полихромазия, признаки хронического гемолиза | Семейный анамнез, дебют с детства, снижение активности пируваткиназы; шизоциты не являются ведущим признаком |
| Наследственный эллиптоцитоз | Наследственный дефект мембраны эритроцитов | Эллиптоциты и овалоциты | Постоянное присутствие эллиптических клеток, семейный характер, возможен хронический гемолиз |
Выявление шизоцитов требует поиска источника механической травматизации эритроцитов, включая эхокардиографическую оценку клапанного протеза и обследование на системную микроангиопатию. При сочетании гемолиза с тромбоцитопенией необходима срочная дифференциация ДВС-синдрома, тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома. Лечение направляют прежде всего на устранение причины: коррекцию клапанной дисфункции, терапию основного заболевания или неотложное лечение соответствующей микроангиопатии.