2) попаданием экссудата при воспалении мочевыводящих путей
3) диспротеинемией с появлением белков с низкой молекулярной массой
4) примесью эякулята
Ренальная протеинурия возникает при поражении структур нефрона, отвечающих за прохождение и обратное всасывание белков. В норме гломерулярный фильтрационный барьер ограничивает проникновение крупных и отрицательно заряженных белковых молекул, прежде всего альбумина, а небольшое количество профильтровавшихся белков почти полностью реабсорбируется эпителием проксимальных канальцев. Поэтому повреждение клубочкового барьера приводит к избыточной фильтрации белка, а нарушение канальцевой реабсорбции — к недостаточному его возврату в кровь и появлению в моче.
Клубочковая протеинурия обычно представлена альбумином и другими относительно крупными белками и характерна для гломерулонефритов, диабетической нефропатии, амилоидоза. Канальцевая протеинурия преимущественно включает низкомолекулярные белки, например β2-микроглобулин и α1-микроглобулин, при поражении проксимальных канальцев. Диагностически протеинурией считают выделение белка с мочой свыше 150 мг в сутки у взрослых; для оценки альбуминурии используют соотношение альбумин/креатинин мочи, предпочтительно в утренней порции.
| Тип протеинурии | Основной механизм | Преимущественный состав белка | Типичные причины или признаки |
|---|---|---|---|
| Клубочковая ренальная | Повышение проницаемости или утрата избирательности гломерулярного фильтра | Альбумин, иммуноглобулины; при тяжелом поражении — крупные белки | Гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, нефротический синдром; часто сочетается с гематурией и цилиндрурией |
| Канальцевая ренальная | Снижение реабсорбции профильтровавшихся низкомолекулярных белков в проксимальных канальцах | β2-микроглобулин, α1-микроглобулин, лизоцим | Тубулоинтерстициальный нефрит, токсическое или лекарственное поражение канальцев, синдром Фанкони |
| Преренальная, или переполнения | Избыточное образование низкомолекулярных белков в крови с превышением реабсорбционной способности канальцев | Свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов, миоглобин, гемоглобин | Миеломная болезнь, рабдомиолиз, внутрисосудистый гемолиз; первично почечный фильтр может быть сохранён |
| Постренальная | Поступление белка в мочу ниже почек из воспалённых или повреждённых мочевых путей | Белки экссудата, клеточные элементы воспаления | Цистит, пиелит, уретрит; выявляются лейкоцитурия, бактериурия и другие признаки воспаления |
| Ложная или контаминационная | Примесь белоксодержащего материала при сборе мочи, не связанная с патологией нефрона | Белки эякулята, влагалищного секрета, крови | Несоответствие результата клинической картине; требует повторного анализа при правильном сборе материала |
| Критерий оценки выраженности | Количественное определение белка или альбумина в моче | Общий белок — мг/сут; альбумин — соотношение альбумин/креатинин | Альбуминурия A1 <30 мг/г, A2 — 30–300 мг/г, A3 >300 мг/г; стойкое повышение требует подтверждения |
Таким образом, отмеченный ответ отражает непосредственную патофизиологическую основу ренальной протеинурии — нарушение клубочковой фильтрации и/или канальцевой реабсорбции. Для уточнения уровня поражения используют количественную оценку белка, определение альбумина и низкомолекулярных белков, а также анализ мочевого осадка. Преренальная, постренальная и контаминационная протеинурия имеют иной источник и должны быть исключены при интерпретации результата. Стойкая протеинурия рассматривается как маркер поражения почек и фактор прогрессирования хронической болезни почек.