2) сывороточного железа
3) фракций билирубина (+)
4) аминотрансфераз
Определение фракций билирубина позволяет установить преимущественный тип гипербилирубинемии и тем самым различить надпечёночную, или гемолитическую, и подпечёночную, или обтурационную, желтуху. При усиленном распаде эритроцитов образуется избыточное количество неконъюгированного билирубина, связанного с альбумином; он плохо растворим в воде и не фильтруется почками. Поэтому при гемолизе преобладает непрямая фракция, а общий билирубин обычно повышен умеренно.
При обтурации желчных путей конъюгированный билирубин не поступает в кишечник и вследствие повышения внутрипечёночного давления попадает обратно в кровь. Прямая фракция становится преобладающей; благодаря водорастворимости она появляется в моче, придавая ей тёмную окраску. Таким образом, соотношение прямого и непрямого билирубина является ключевым лабораторным критерием дифференциации. Активность аминотрансфераз может изменяться при разных заболеваниях печени и не обладает достаточной специфичностью, сывороточное железо вариабельно, а кислая фосфатаза для данной дифференциации не используется.
| Диагностический признак | Гемолитическая желтуха | Обтурационная желтуха |
|---|---|---|
| Преимущественная фракция билирубина | Непрямая, неконъюгированная | Прямая, конъюгированная |
| Билирубин в моче | Отсутствует, поскольку непрямой билирубин нерастворим в воде | Присутствует; возможна выраженная билирубинурия |
| Уробилиноген мочи | Повышен из-за увеличенного образования билирубина в кишечнике | Снижен или отсутствует при полной обструкции |
| Стеркобилин в кале | Повышен, кал обычно тёмный | Снижен или отсутствует, кал может быть ахоличным |
| Признаки гемолиза | Анемия, ретикулоцитоз, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина | Специфические признаки гемолиза отсутствуют |
| Холестатические ферменты | Обычно незначительно изменены | Характерно повышение щелочной фосфатазы и γ-глутамилтрансферазы |
| Клинические особенности | Возможны бледность, спленомегалия, отсутствие кожного зуда | Часты кожный зуд, тёмная моча, светлый кал, боли или признаки поражения желчных путей |
Интерпретация фракций билирубина должна проводиться вместе с общим анализом крови, ретикулоцитами, ЛДГ, гаптоглобином и показателями холестаза. Смешанное повышение прямой и непрямой фракций возможно при сочетании гемолиза с поражением печени или при тяжёлой паренхиматозной желтухе. При подозрении на обтурацию биохимические признаки уточняют методами визуализации, прежде всего ультразвуковым исследованием, а при необходимости — магнитно-резонансной холангиографией или эндоскопическими методами.