2) причинный зуб отсутствует, воспалительный инфильтрат внешне не проявляется, умеренно выраженная контрактура н/ч, затрудненное глотание (+)
3) наличие причинного зуба , выраженный инфильтрат мягких тканей, отсутствие выраженной контрактуры н/ч, свободное глотание
4) наличие причинного зуба , признак воспалительного инфильтрата отсутствует, воспалительная контрактура нижней челюсти, затрудненное глотание
Отмеченная комбинация признаков соответствует флегмоне окологлоточного (парафарингеального) пространства — глубокой инфекции клетчатки, расположенной латерально от глотки. Воспаление в этой области может быть одонтогенным, но нередко развивается вследствие тонзиллита, фарингита, заболеваний среднего уха или травмы, поэтому отчетливый причинный зуб часто не выявляется. Из-за глубокой локализации гнойного процесса наружная припухлость и кожный воспалительный инфильтрат обычно отсутствуют или выражены минимально.
Клинически наиболее значимы дисфагия и одинофагия, обусловленные отеком боковой стенки глотки и раздражением глотательных мышц. Воспалительная контрактура нижней челюсти обычно умеренная и связана с реактивным вовлечением медиальной крыловидной мышцы; резко выраженный тризм более характерен для поражения жевательного или крыловидно-нижнечелюстного пространств. При фарингоскопии и пальпации может определяться болезненное выбухание боковой стенки глотки с медиальным смещением небной миндалины.
Диагноз устанавливают с учетом совокупности глубоких локальных и общих воспалительных проявлений: лихорадки, интоксикации, боли в боковых отделах глотки, дисфагии и тризма при отсутствии выраженных наружных изменений. Наиболее информативна компьютерная томография шеи с внутривенным контрастированием, позволяющая выявить инфильтрацию или абсцедирование парафарингеальной клетчатки и определить распространение процесса. Лечение требует срочной госпитализации, системной антибактериальной терапии, хирургического дренирования гнойного очага и обязательной оценки проходимости дыхательных путей.
| Диагностический критерий | Флегмона окологлоточного пространства | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Источник инфекции | Одонтогенный источник возможен, но причинный зуб нередко не определяется; часты тонзиллогенные и отогенные пути | Наличие разрушенного зуба более типично для флегмон челюстно-язычной, поднижнечелюстной и щечной областей |
| Наружный воспалительный инфильтрат | Обычно отсутствует либо слабо выражен, поскольку очаг расположен глубоко | Выраженная припухлость и гиперемия поднижнечелюстной области характерны для поверхностных клетчаточных пространств |
| Глотание | Затруднено и болезненно; возможны слюнотечение, ощущение инородного тела и вынужденное положение головы | При изолированной флегмоне жевательного пространства дисфагия обычно не является ведущим симптомом |
| Ограничение открывания рта | Чаще умеренное вследствие вовлечения медиальной крыловидной мышцы | Резкий тризм более характерен для крыловидно-нижнечелюстной и жевательной флегмон |
| Данные осмотра ротоглотки | Возможны выбухание боковой стенки глотки и медиальное смещение миндалины | При паратонзиллярном абсцессе преобладают локальное выбухание над миндалиной и смещение язычка в противоположную сторону |
| Лучевая диагностика | КТ с контрастированием показывает инфильтрацию или полость в парафарингеальном пространстве, иногда распространение к сосудисто-нервному пучку | Метод помогает отличить глубокую инфекцию от поверхностного отека и определить необходимость хирургического доступа |
Окол
Окологлоточная флегмона опасна быстрым распространением в заглоточное и сосудисто-нервное пространства, а также развитием медиастинита и сепсиса. Даже при отсутствии наружной припухлости необходимо оценивать голос, дыхание, слюноотделение и способность пациента глотать. При нарастании отека первоочередной задачей становится обеспечение дыхательных путей. Отсутствие причинного зуба не исключает инфекцию глубоких клетчаточных пространств и не должно задерживать проведение КТ и консультацию челюстно-лицевого хирурга.