2) гнилостно-гангренозная флегмона дна полости рта (+)
3) обильное гнойное отделяемое после вскрытия гнойного очага
4) вид рожистого воспаления слизистой оболочки полости рта
Ангина Людвига представляет собой быстро прогрессирующую двустороннюю одонтогенную флегмону клетчаточных пространств дна полости рта — преимущественно подъязычного, подчелюстного и подбородочного. Воспаление имеет диффузный характер, распространяется по фасциальным пространствам и часто обусловлено смешанной анаэробно-аэробной микрофлорой. Поэтому наиболее характерной морфологической особенностью является гнилостно-некротическая, или гангренозная, флегмона дна полости рта.
Клинически выявляются плотный деревянистый инфильтрат без четких границ, двусторонняя припухлость подчелюстной и подъязычной областей, отек и приподнимание языка, болезненность при глотании, слюнотечение, тризм и нарастающее затруднение дыхания. В отличие от ограниченного абсцесса, в ранние сроки обычно отсутствует сформированная гнойная полость, поэтому после разреза может выделяться небольшое количество мутного экссудата или гноя. Именно диффузное гнилостно-гангренозное поражение, а не локальный инфильтрат, обильное гноетечение или рожистое воспаление, определяет клиническую сущность заболевания.
Тяжесть процесса связана с быстрым отеком тканей и возможным смещением языка кзади, что создает угрозу обструкции верхних дыхательных путей. Диагноз преимущественно устанавливают клинически; компьютерная томография с контрастированием применяется для оценки распространенности воспаления и выявления газа в тканях, но не должна задерживать обеспечение проходимости дыхательных путей и начало лечения.
| Критерий | Ангина Людвига | Ограниченный одонтогенный абсцесс | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Распространенность воспаления | Диффузная, обычно двусторонняя, с вовлечением нескольких клетчаточных пространств дна рта | Локальная, чаще односторонняя, с относительно четкими границами | Двустороннее распространение поддерживает диагноз флегмоны Людвига |
| Характер инфильтрата | Плотный, напряженный, деревянистый , без отчетной флюктуации | Ограниченный инфильтрат, часто с зоной размягчения и флюктуации | Отсутствие флюктуации характерно для диффузного целлюлита на раннем этапе |
| Состояние дна полости рта и языка | Выраженный отек дна рта, приподнимание и возможное смещение языка кзади | Изменения обычно ограничены зоной абсцесса | Подъем языка и прогрессирующая дисфагия указывают на угрозу дыхательным путям |
| Гнойное отделяемое | Скудное или отсутствует в начале заболевания; некроз и экссудация диффузные | После вскрытия обычно выделяется значительное количество гноя из полости | Обильное гноетечение не является ведущим признаком ангины Людвига |
| Микробиологическая характеристика | Смешанная флора с существенной ролью анаэробов; возможны гнилостно-некротические изменения | Одонтогенная полимикробная инфекция, чаще с формированием локальной гнойной полости | Анаэробный компонент способствует быстрому тканевому распаду и образованию газа |
| Системные и дыхательные проявления | Лихорадка, интоксикация, дисфагия, слюнотечение, одышка, стридор при прогрессировании отека | Системная реакция обычно менее выражена, дыхательные нарушения редки | Респираторные симптомы требуют неотложной оценки проходимости дыхательных путей |
| Основной принцип лечения | Немедленное обеспечение дыхательных путей, внутривенные антибиотики широкого спектра, декомпрессивные разрезы и устранение одонтогенного очага | Хирургическое вскрытие и дренирование сформированной полости в сочетании с антибактериальной терапией | При флегмоне лечение не должно откладываться до формирования абсцесса |
Ангина Людвига относится к неотложным инфекциям челюстно-лицевой области из-за высокого риска асфиксии и медиастинального распространения. Хирургическая тактика направлена на декомпрессию пораженных пространств и удаление причинного зуба после стабилизации пациента. Антибактериальная терапия должна охватывать аэробную и анаэробную флору, а лечение проводить в условиях стационара с возможностью мониторинга дыхания.