2) развивающегося отека легких и головного мозга (+)
3) повышения мочевины выше 15 ммоль/л
4) отека ротоглотки
Немедленная заместительная почечная терапия показана при жизнеугрожающих осложнениях острого повреждения почек, прежде всего при гипергидратации, не поддающейся медикаментозной коррекции. Развивающийся отёк лёгких свидетельствует о критической задержке натрия и воды, увеличении внутрисосудистого объёма и повышении гидростатического давления в малом круге кровообращения. На этом фоне быстро нарастают гипоксемия и дыхательная недостаточность, поэтому необходимы срочное удаление жидкости и коррекция нарушений электролитного и кислотно-основного состояния с помощью экстракорпорального метода.
Отёк головного мозга у пациента с почечной недостаточностью также относится к крайне опасным осложнениям: он может быть связан с выраженной гипергидратацией, уремической энцефалопатией и нарушением осмолярности плазмы. Решение о начале терапии принимают по клинической картине и угрозе поражения жизненно важных органов, а не по одному уровню мочевины. Значение мочевины выше 15 ммоль/л само по себе не является универсальным порогом для немедленного диализа; важны динамика показателя, диурез, гиперкалиемия, ацидоз и наличие уремических проявлений.
Периферические отёки без признаков декомпенсации обычно начинают лечить ограничением жидкости и натрия, петлевыми диуретиками при сохранённом ответе и устранением причины почечного повреждения. Отёк ротоглотки требует немедленной оценки проходимости дыхательных путей и специфической терапии, но не является самостоятельным показанием к заместительной почечной терапии. В токсикологии дополнительно учитывают возможность удаления конкретного яда методом гемодиализа или гемофильтрации.
| Клиническая или лабораторная ситуация | Значение для решения о заместительной терапии | Основной механизм или тактика |
|---|---|---|
| Прогрессирующий отёк лёгких | Абсолютное показание при гипоксемии или неэффективности диуретиков | Быстрое удаление избытка жидкости, коррекция гиперкалиемии и ацидоза |
| Отёк головного мозга на фоне почечной недостаточности | Показание при нарастании неврологических нарушений и гипергидратации | Контролируемая коррекция объёма и осмолярности; предпочтительна управляемая непрерывная методика при нестабильности |
| Рефрактерная гиперкалиемия | Экстренное показание независимо от уровня мочевины | Удаление калия диализом одновременно с временной медикаментозной стабилизацией миокарда |
| Тяжёлый метаболический ацидоз | Показание при декомпенсации и отсутствии ответа на лечение причины | Удаление кислотных эквивалентов и восстановление кислотно-основного равновесия |
| Уремическая энцефалопатия, перикардит или кровоточивость | Клинические признаки выраженной уремии требуют срочного начала терапии | Снижение концентрации уремических токсинов и коррекция внутренней среды |
| Изолированная периферическая отёчность | Не является автоматическим показанием | Оценивают диурез, ответ на диуретики, функцию сердца и признаки системной гипергидратации |
| Повышение мочевины без осложнений | Само по себе не определяет срочность диализа | Учитывают клиническую картину, динамику азотемии, креатинин, электролиты и кислотно-основное состояние |
В экстренной ситуации выбор метода зависит от гемодинамики, выраженности гипергидратации, доступности оборудования и свойств токсиканта. Интермиттирующий гемодиализ обеспечивает быстрое удаление жидкости и низкомолекулярных веществ, тогда как непрерывные методы позволяют мягче контролировать объём и осмолярность у нестабильных пациентов. Начало терапии не следует откладывать до достижения фиксированного уровня мочевины, если уже имеются признаки угрозы дыханию или центральной нервной системе.