2) корня языка
3) дна полости рта (+)
4) крыловидного пространства
Гнойно-некротическое поражение дна полости рта может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, окружающим подъязычную и поднижнечелюстную области. Наиболее опасный вариант — разлитая флегмона дна полости рта (ангина Людвига), обычно с двусторонним вовлечением тканей и выраженным отёком. Инфильтрат при этом часто имеет плотную, деревянистую консистенцию, а воспалительный отёк распространяется на язык, надгортанник и окологлоточные ткани.
Основной механизм асфиксии связан с подъёмом и смещением языка кзади, уменьшением просвета ротоглотки и последующим отёком надгортанника. Клинически настораживают быстро нарастающая дисфагия и одинофагия, слюнотечение, гнусавость или приглушённый голос, затруднение открывания рта, напряжение и выбухание дна полости рта, вынужденное положение сидя. Стридор, цианоз и нарастающая дыхательная недостаточность являются поздними признаками и требуют немедленного обеспечения проходимости дыхательных путей.
Диагноз устанавливают прежде всего клинически; компьютерная томография с контрастированием применяется для уточнения распространённости процесса только у пациента со стабильным дыханием. Лечение начинают с раннего контроля дыхательных путей, предпочтительно управляемой интубации или хирургического доступа при невозможности интубации, затем назначают внутривенные антибиотики широкого спектра и выполняют срочное хирургическое дренирование гнойных очагов. Поражение отдельных глубоких пространств также способно угрожать дыханию, однако именно инфекция дна полости рта наиболее непосредственно деформирует положение языка и просвет верхних дыхательных путей.
| Локализация процесса | Характерные признаки | Механизм угрозы дыханию | Диагностическая тактика | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Дно полости рта | Двусторонняя плотная инфильтрация, отёк дна рта, приподнятый и смещённый кзади язык, дисфагия, слюнотечение | Сужение ротоглотки из-за отёка и заднего смещения языка; возможен отёк надгортанника | Неотложная клиническая оценка дыхания; КТ с контрастом — при стабильном состоянии | Раннее обеспечение дыхательных путей, внутривенные антибиотики, широкое хирургическое дренирование |
| Поднижнечелюстное пространство | Подчелюстная припухлость, болезненность, инфильтрация мягких тканей шеи | Опасность возникает при распространении в подъязычное пространство и вовлечении дна рта | Осмотр, пальпация, оценка распространения воспаления по КТ | Антибактериальная терапия и дренирование при абсцедировании или флегмоне |
| Корень языка | Боль при глотании, ограничение движений языка, отёк задних отделов языка, изменение голоса | Отёк может суживать вход в гортань и вызывать обструкцию верхних дыхательных путей | Эндоскопическая оценка глотки и гортани; КТ при подозрении на глубокое распространение | Контроль дыхательных путей, антибиотики, дренирование доступного гнойного очага |
| Крыловидные пространства | Выраженная тризм, боль в жевательных мышцах, болезненность в глубине лица | Непосредственная обструкция дыхательных путей менее типична; риск повышается при распространении в окологлоточное пространство | КТ лицевого черепа и глубоких пространств шеи | Лечение одонтогенного источника, антибиотики и дренирование по показаниям |
| Поздние признаки угрозы асфиксии | Стридор, тахипноэ, цианоз, невозможность лежать, истощение дыхания | Критическое уменьшение просвета дыхательных путей и развитие гипоксемии | Оценка сатурации не исключает опасности; решение принимают по клинической динамике | Немедленное обеспечение дыхательных путей, не ожидая ухудшения или результатов визуализации |
Наиболее характерный признак опасной флегмоны дна полости рта — сочетание плотного двустороннего инфильтрата с подъёмом языка и прогрессирующей дисфагией. Отсутствие выраженного стридора не исключает начинающейся обструкции, поскольку этот симптом часто появляется поздно. Манипуляции, способные усилить отёк или вызвать разрыв гнойника, следует выполнять после оценки и защиты дыхательных путей. Одонтогенный очаг инфекции подлежит обязательной санации после стабилизации состояния.