2) гемофилия (+)
3) отлом альвеолярного края
4) разрыв десны
Гемофилия является системной причиной длительного или повторного кровотечения после удаления зуба. Это наследственная коагулопатия, обусловленная выраженным дефицитом фактора VIII (гемофилия A) или фактора IX (гемофилия B). Нарушается вторичный гемостаз: первоначальная тромбоцитарная пробка может сформироваться, однако фибриновый каркас сгустка остается недостаточно прочным, поэтому кровотечение нередко возобновляется через несколько часов после вмешательства или сохраняется дольше ожидаемого.
Типичны кровоточивость после операций и травм, глубокие гематомы, гемартрозы, а при тяжелом течении — спонтанные кровоизлияния. Для гемофилии характерны удлинение активированного частичного тромбопластинового времени при нормальных показателях протромбинового времени и количестве тромбоцитов; диагноз подтверждают определением активности факторов VIII и IX. Отрыв альвеолярного края, разрыв десны и воспалительный процесс могут поддерживать кровотечение как местные факторы, но не объясняют системную склонность к кровоточивости.
При подозрении на гемофилию стоматологическое вмешательство требует оценки анамнеза, коагулограммы и согласования тактики с гематологом. Основой профилактики и лечения служит заместительное введение дефицитного фактора, дополненное тщательным местным гемостазом и, при показаниях, антифибринолитической терапией. Самостоятельное удаление зуба без коррекции гемостаза повышает риск продолжительного кровотечения и образования обширной гематомы.
| Состояние | Характер кровотечения | Лабораторные признаки | Отличительные особенности | Основной подход |
|---|---|---|---|---|
| Физиологическое послеоперационное кровотечение | Умеренное, постепенно уменьшается после формирования сгустка | Показатели гемостаза обычно нормальные | Нет повторного усиления кровоточивости при соблюдении рекомендаций | Компрессия, кровоостанавливающий материал, наблюдение |
| Местная травма мягких тканей или альвеолярной кости | Непосредственное, обычно из поврежденного сосуда | Системные тесты гемостаза без специфических изменений | Визуализируется рана, костный фрагмент, повреждение слизистой | Ревизия раны, удаление раздражающего фрагмента, швы, местный гемостаз |
| Острый воспалительный процесс и альвеолит | Кровоточивость сочетается с болью, отеком, неприятным запахом | Возможны признаки воспаления; коагулограмма обычно не изменена | Локальная гиперемия, болезненность, распад или отсутствие полноценного сгустка | Санация лунки, антисептическая обработка, противовоспалительная терапия |
| Гемофилия A или B | Длительное или отсроченное, часто рецидивирующее кровотечение после удаления | Удлинено АЧТВ, нормальны протромбиновое время и число тромбоцитов; снижена активность VIII или IX фактора | Анамнез гемартрозов, гематом, кровотечений после операций; семейная отягощенность | Концентрат дефицитного фактора, местный гемостаз, антифибринолитики по показаниям |
| Болезнь Виллебранда | Преимущественно слизистая кровоточивость, длительное просачивание крови | Возможны снижение фактора Виллебранда и VIII фактора, удлинение времени кровотечения или АЧТВ | Носовые кровотечения, кровоточивость десен, обильные менструации | Гемостатическая терапия с учетом типа заболевания и консультации гематолога |
| Тромбоцитопения или действие антикоагулянтов | Петехии, диффузное просачивание либо длительное кровотечение | При тромбоцитопении снижено число тромбоцитов; при варфарине повышено МНО, при гепарине может быть удлинено АЧТВ | Прием лекарств или наличие заболевания, влияющего на тромбоцитарное звено и коагуляцию | Коррекция терапии только совместно с лечащим врачом, системный и местный гемостаз |
После удаления зуба у пациента с подтвержденной или предполагаемой гемофилией отсутствие активного кровотечения в первые минуты не исключает последующего рецидива. Особое значение имеют уточнение эпизодов кровоточивости в анамнезе и исследование АЧТВ до планового вмешательства. При продолжающемся кровотечении необходимы срочная местная гемостатическая помощь и направление в стационар или к гематологу. Аспирин и другие препараты, нарушающие функцию тромбоцитов, без согласования с врачом применять не следует.