2) нижней челюсти в области угла
3) верхней челюсти по Ле Фор III (+)
4) мыщелкого отростка нижней челюсти
Положительный симптом двойного пятна возможен при переломе верхней челюсти по Ле Фор III, который представляет собой краниофациальное разъединение. Линия перелома проходит через носолобную область, медиальные и латеральные стенки глазниц, их дно, скулолобные соединения, скуловые дуги и крыловидные отростки клиновидной кости. Такое направление повреждения объясняет появление парных кровоизлияний в периорбитально-скуловой зоне, формирующих характерное двойное пятно .
Механизм симптома связан с повреждением надкостницы, сосудов орбитальной клетчатки и мягких тканей обеих половин средней зоны лица. Одновременно определяется патологическая подвижность всего среднего отдела лица относительно костей мозгового черепа, нарушение прикуса, уплощение и удлинение лица, носовое кровотечение; при сочетанном повреждении основания черепа возможна назальная ликворея. В отличие от переломов альвеолярного отростка или нижней челюсти, изолированная травма которых не нарушает целостность обеих орбит и скуловых дуг, перелом Ле Фор III закономерно создает условия для двусторонних периорбитальных проявлений.
Симптом двойного пятна не следует считать единственным или абсолютно специфичным критерием: сходные кровоизлияния могут возникать при тяжелой сочетанной черепно-лицевой травме. Диагноз уточняют по совокупности клинических признаков и данным компьютерной томографии лицевого скелета, предпочтительно с мультипланарными и трехмерными реконструкциями.
| Вид повреждения | Основное направление линии перелома | Вовлечение орбиты и скулового комплекса | Типичные клинические признаки |
|---|---|---|---|
| Ле Фор I | Горизонтально над верхушками зубов через латеральные отделы верхнечелюстных синусов и крыловидные отростки | Орбиты и скуловые дуги обычно не повреждены | Подвижность альвеолярного сегмента, нарушение прикуса, кровоизлияние в преддверии рта и на нёбе |
| Ле Фор II | Через носолакримальную область, медиальные стенки орбит, нижние края орбит и передние стенки верхней челюсти | Вовлекаются медиальные отделы орбит и нижние орбитальные края | Периорбитальный отёк, экхимозы по типу очков , гипестезия в зоне подглазничного нерва, подвижность пирамиды лица |
| Ле Фор III | Через носолобный шов, стенки и дно орбит, скулолобные соединения, скуловые дуги и крыловидные отростки | Двусторонне отделяется весь скуло-верхнечелюстной комплекс от основания черепа | Симптом двойного пятна, выраженная периорбитально-скуловая экхимоза, плавающее лицо , патологическая подвижность средней зоны лица |
| Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти | Ограниченная линия в пределах альвеолярной части или зубоальвеолярного сегмента | Орбиты и скуловые дуги не затрагиваются | Локальная подвижность костно-зубного фрагмента, нарушение окклюзии, разрыв слизистой оболочки |
| Перелом угла нижней челюсти | Проходит в области угла между телом и ветвью нижней челюсти | Связи с орбитами и средней зоной лица отсутствуют | Боль при жевании, ступенька по краю нижней челюсти, патологическая подвижность отломков, нарушение прикуса |
| Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти | Повреждение головки или шейки мыщелкового отростка | Орбитальные и скуловые структуры не повреждаются | Ограничение открывания рта, отклонение подбородка в сторону повреждения, боль в области височно-нижнечелюстного сустава |
При подозрении на Ле Фор III обследование должно включать оценку стабильности средней зоны лица, окклюзии, чувствительности подглазничных нервов и признаков повреждения основания черепа. Наиболее информативным методом подтверждения служит тонкосрезовая КТ лицевого скелета. Лечение обычно требует ранней репозиции и стабильной фиксации переломов с восстановлением окклюзии и анатомии орбитально-скулового комплекса. При ликворее, нарушении зрения или признаках внутричерепной травмы необходима неотложная междисциплинарная помощь.