2) серповидную гладилку
3) бормашину в сочетании с байонетными щипцами (+)
4) ключ Леклюза
При переломе корня ниже края альвеолярного отростка корональная часть фрагмента располагается глубоко в лунке и не имеет доступной поверхности для надежного захвата обычными щипцами. Попытка извлечения за счет значительной тяги повышает риск смещения корня в глубину, повреждения стенок альвеолы и перфорации дна верхнечелюстной пазухи.
Бормашину применяют для контролируемого удаления небольшого объема окружающей костной ткани и обнажения корональной части корня; при необходимости формируют точку опоры или разделяют фрагмент. После мобилизации корень извлекают байонетными щипцами, узкие изогнутые щечки которых позволяют проникнуть в глубину лунки и захватить корень по возможности вдоль его продольной оси. Таким образом, сочетание остеотомии и специализированного захвата обеспечивает минимально травматичное удаление недоступного фрагмента.
Уровень перелома, длину и кривизну корня определяют по прицельной рентгенограмме; при близости верхушки к пазухе, сложной анатомии или недостаточной информативности снимка показана конусно-лучевая компьютерная томография. Клювовидные щипцы с несходящимися щечками при глубоком расположении обычно не обеспечивают стабильной фиксации, а универсальные рычажные инструменты могут передавать чрезмерную нагрузку на тонкие стенки альвеолы. Выбор метода определяется не только принадлежностью зуба к верхней челюсти, но прежде всего доступностью корня и отношением линии перелома к альвеолярному краю.
| Расположение и особенности фрагмента | Основной клинический признак | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Корень или коронковый фрагмент выше края альвеолы | Фрагмент визуализируется и доступен для наложения щечек | Удаление соответствующими щипцами с контролируемой тракцией |
| Линия перелома на уровне альвеолярного края | Захват возможен, но площадь контакта ограничена | Корневые щипцы или элеватор после осторожной мобилизации |
| Корень ниже края альвеолы | Нет достаточной поверхности для прямого захвата | Удаление части окружающей кости бормашиной с последующим использованием байонетных щипцов |
| Глубокий апикальный фрагмент вблизи верхнечелюстной пазухи | Рентгенологически определяется малая толщина костной перегородки | Предоперационная визуализация, щадящая остеотомия, исключение чрезмерного апикального давления |
| Изогнутый, раздвоенный или многокорневой фрагмент | Корень не выводится по прямой оси и может заклиниваться | Секционирование корня или удаление отдельных частей после создания доступа |
| Подвижный фрагмент, расположенный поверхностно | Корень смещается при осторожном зондировании и доступен для захвата | Удаление узкими корневыми щипцами без избыточного удаления кости |
После извлечения необходимо осмотреть лунку и убедиться в отсутствии дополнительных фрагментов и сообщения с верхнечелюстной пазухой. Острые костные края при необходимости сглаживают, лунку промывают и обеспечивают гемостаз. При подозрении на перфорацию пазухи тактика определяется ее размером и состоянием слизистой оболочки, с последующим наблюдением пациента.