2) мышечный слой
3) слизистую полости рта (+)
4) кожу
При сквозной ране щеки, сообщающейся с полостью рта, первым этапом послойного закрытия восстанавливают слизистую оболочку. Ее ушивание герметизирует сообщение раневого канала с инфицированной микрофлорой рта и слюной, предупреждает постоянное загрязнение более глубоких тканей, формирование слюнного свища и нагноение. Для слизистой обычно применяют рассасывающийся шовный материал, а узлы располагают со стороны полости рта.
После восстановления слизистого покрова сопоставляют мышцы щеки, подкожные ткани и кожу. Послойное закрытие устраняет мертвое пространство , восстанавливает анатомическую непрерывность тканей и снижает риск гематомы, абсцесса и заметного рубца. Наложение кожных швов до герметизации слизистой не устраняет сообщение с полостью рта: слюна и микроорганизмы продолжают поступать в глубину раны, что может привести к несостоятельности наружных швов.
До ушивания необходимо оценить глубину повреждения и исключить травму выводного протока околоушной железы, ветвей лицевого нерва, лицевой артерии и вены. На повреждение протока указывают истечение слюны из раны, уменьшение выделения слюны из устья протока напротив верхнего второго моляра и последующее образование слюнного свища. При загрязненной или размозженной ране дополнительно выполняют хирургическую обработку с удалением нежизнеспособных тканей.
| Структура | Основная задача ушивания | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Слизистая оболочка полости рта | Первичное герметичное закрытие сообщения раны с ротовой полостью | Предотвращает поступление слюны и микрофлоры в глубжележащие ткани; обычно ушивается рассасывающимся материалом |
| Мышечный слой щеки | Восстановление непрерывности мимических и жевательных мышц | Устраняет глубокое пространство, улучшает функцию щеки и уменьшает риск западения тканей |
| Подкожная клетчатка и фасциальные структуры | Сопоставление мягких тканей без натяжения | Снижает вероятность скопления крови или экссудата и уменьшает натяжение кожного шва |
| Кожа | Восстановление наружного покрова и косметического контура | Ушивается после закрытия глубоких слоев; точное сопоставление краев уменьшает выраженность рубца |
| Выводной проток околоушной железы | Оценка целостности и, при повреждении, микрохирургическое восстановление | Повреждение может проявиться слюнотечением из раны, сиалоцеле или наружным слюнным свищом |
| Ветви лицевого нерва и сосуды | Проверка двигательной функции и гемостаза до окончательного закрытия | Повреждение вызывает асимметрию мимики, кровотечение или гематому и определяет объем специализированной помощи |
Таким образом, первичное ушивание слизистой является принципом лечения сквозных ран щеки, поскольку именно оно изолирует глубокие ткани от содержимого полости рта. Последующее послойное сопоставление мышц и наружных тканей восстанавливает функцию и форму щеки. При подозрении на повреждение околоушного протока или лицевого нерва простого закрытия раны недостаточно — требуется специальная ревизия и реконструктивная тактика.