2) иммобилизация, кость, мягкие ткани, швы
3) кость, мягкие ткани, швы, иммобилизация
4) кость, иммобилизация, мягкие ткани, швы
При сочетанном ранении лица и повреждении кости первичная хирургическая обработка начинается с костного этапа. Выполняют ревизию костной раны, удаляют инородные тела и явно нежизнеспособные свободные фрагменты, сглаживают острые края, по возможности сохраняют жизнеспособную надкостницу и костные отломки. Такой порядок позволяет восстановить анатомическую опору лицевого скелета и предупредить инфицирование костной раны; чрезмерная резекция кости недопустима из-за риска деформации и нарушения функции.
После обработки кости проводят экономное иссечение загрязнённых и нежизнеспособных тканей, промывание раны и тщательный гемостаз. Затем выполняют репозицию и иммобилизацию отломков выбранным методом — шинированием, мини-пластинами, винтами или другим способом остеосинтеза; при переломах челюстей дополнительно контролируют окклюзию. Швы накладывают в последнюю очередь, после восстановления костной стабильности, послойного сопоставления тканей и оценки отсутствия избыточного натяжения.
Ключевой принцип заключается в восстановлении сначала глубокой анатомической основы, а затем поверхностных структур. Если закрыть рану до стабилизации костных отломков, возможно их вторичное смещение, формирование неправильного прикуса, нарушение контуров лица и несостоятельность швов. Поэтому правильная последовательность включает обработку кости, обработку мягких тканей, иммобилизацию и окончательное ушивание.
| Этап | Основные действия | Критерий правильного выполнения |
|---|---|---|
| Ревизия костной раны | Определение характера перелома, удаление инородных тел и только явно нежизнеспособных костных фрагментов | Сохранены жизнеспособные отломки и надкостница, устранены острые и нестабильные участки |
| Обработка мягких тканей | Экономное иссечение загрязнённых и некротизированных тканей, промывание, гемостаз | Удалены ткани с признаками некроза, максимально сохранены функционально значимые структуры и кровоснабжение |
| Репозиция отломков | Восстановление анатомического положения костных фрагментов с учётом прикуса и симметрии лица | Устранены патологическая подвижность, деформация и нарушение окклюзионных взаимоотношений |
| Иммобилизация | Фиксация отломков шинами, пластинами, винтами или иным методом остеосинтеза | Достигнута стабильность костного комплекса без компрессии сосудисто-нервных структур |
| Закрытие раны | Послойное сопоставление тканей и наложение швов; при необходимости — установка дренажа | Края раны адаптированы без натяжения, сохранены кровоснабжение и естественные анатомические контуры |
| Признаки открытого перелома | Сообщение области перелома с внешней средой через рану кожи или слизистой оболочки | Требуются полноценная хирургическая обработка, профилактика инфекции и последующая стабилизация |
| Условия отсроченного закрытия | Выраженное загрязнение, сомнительная жизнеспособность тканей, гнойное воспаление или сохраняющийся отёк | Первичное ушивание ограничивают либо откладывают до контроля инфекции и состояния тканей |
До начала вмешательства оценивают проходимость дыхательных путей, кровотечение, чувствительность и функцию лицевого нерва, а также выполняют лучевую диагностику по показаниям. Антибактериальная профилактика особенно важна при открытом переломе, загрязнённой ране и сообщении с полостью рта. Дополнительно уточняют прививочный статус против столбняка. Окончательный выбор метода фиксации определяется локализацией перелома, степенью загрязнения, состоянием мягких тканей и общим состоянием пациента.