2) юридическое лицо, созданное для осуществления страховой деятельности и получившее лицензию на осуществление страховой деятельности
3) фонд обязательного медицинского страхования (+)
4) лечебно-профилактическое учреждение
Отмеченный вариант № 3 соответствует понятию страховщика в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Согласно Федеральному закону № 326-ФЗ, страховщиком при реализации базовой программы ОМС выступает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а при реализации территориальной программы — территориальный фонд ОМС. Фонд обеспечивает финансовую устойчивость системы, аккумулирование и распределение средств, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также защиту прав застрахованных лиц.
В формулировке задания, вероятно, допущена терминологическая неточность: фонд является страховщиком, а не страхователем. Страхователями в ОМС выступают работодатели и иные лица, начисляющие выплаты работающим гражданам, а в отношении неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Юридическое лицо, имеющее лицензию и осуществляющее деятельность в сфере страхования, — это страховая медицинская организация; медицинская организация непосредственно оказывает помощь, в том числе хирургическую стоматологическую, и получает оплату по установленным тарифам.
| Участник системы ОМС | Правовой статус | Основная функция | Пример участия в оказании помощи |
|---|---|---|---|
| Федеральный фонд ОМС | Страховщик на уровне базовой программы | Формирование и распределение финансовых ресурсов, установление общих правил и контроль системы | Обеспечение реализации единых гарантий бесплатной медицинской помощи |
| Территориальный фонд ОМС | Страховщик на уровне территориальной программы | Финансирование программы субъекта РФ и контроль взаимодействия ее участников | Оплата помощи по территориальной программе ОМС |
| Страхователь | Плательщик страховых взносов или лицо, обеспечивающее страхование неработающих граждан | Перечисление страховых взносов либо формирование контингента застрахованных лиц | Работодатель уплачивает взносы за работающего сотрудника |
| Страховая медицинская организация | Лицензированное юридическое лицо, участвующее в ОМС | Выдача полиса, информирование граждан, защита их прав, организация контроля качества и оплаты помощи | Рассмотрение жалобы пациента на отказ в медицинской помощи |
| Застрахованное лицо | Гражданин, имеющий право на бесплатную помощь по ОМС | Получение медицинской помощи в объеме соответствующей программы | Получение стоматологической хирургической помощи по медицинским показаниям |
| Медицинская организация | Организация, включенная в реестр участников ОМС | Оказание медицинской помощи и ведение медицинской документации | Удаление зуба или лечение воспалительного заболевания челюстно-лицевой области в пределах программы |
Для решения тестового задания следует выбрать вариант № 3, поскольку именно фонды ОМС выполняют функции страховщика. При этом в профессиональной и нормативной терминологии необходимо различать страховщика и страхователя: это не взаимозаменяемые понятия. Страховая медицинская организация действует в системе ОМС по договору с территориальным фондом и не подменяет фонд как носителя страховых функций. Для пациента стоматологического профиля такое разграничение важно при определении источника оплаты помощи и порядка защиты нарушенного права.