2) обращения застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС (+)
3) обращения застрахованного в медицинскую организацию с целью прохождения медицинского осмотра
4) обращения застрахованного в медицинскую организацию с целью прохождения медицинского освидетельствования
В системе обязательного медицинского страхования страховой случай связан с возникновением у застрахованного лица потребности в медицинской помощи, которая входит в базовую или территориальную программу ОМС. В формулировке данного теста юридически значимым является обращение в медицинскую организацию: именно оно запускает механизм подтверждения права на помощь, выбора медицинской организации, регистрации случая лечения и его оплаты за счет средств ОМС.
Само заболевание представляет собой медицинское обстоятельство, послужившее причиной обращения, но без факта обращения оно не приводит к оказанию медицинской помощи и не образует реализованный страховой случай в практическом смысле. Диагноз при этом может быть установлен уже в ходе приема; на момент первичного обращения достаточно наличия жалоб, симптомов, травмы или иного состояния здоровья, требующего обследования и лечения в пределах программы.
Медицинский осмотр и медицинское освидетельствование имеют иное целевое назначение. Профилактический медицинский осмотр или диспансеризация могут финансироваться по ОМС, если они прямо включены в соответствующую программу, однако обычное прохождение осмотра вне этой программы не следует автоматически считать страховым случаем. Освидетельствование для получения справки, допуска к работе, управлению транспортом, владению оружием и иных юридически значимых целей обычно не является медицинской помощью по ОМС и оплачивается из другого источника.
| Ситуация | Связь со страховым случаем | Критерий оценки |
|---|---|---|
| Обращение по поводу заболевания, травмы или иного патологического состояния | Да | Требуется оказание диагностики, лечения, реабилитации или иной помощи, предусмотренной программой ОМС |
| Первичное обращение с жалобами без установленного диагноза | Да | Диагноз может быть уточнен в процессе обследования; основанием служит потребность в медицинской помощи |
| Повторное обращение в ходе уже начатого лечения | Да | Продолжается оказание помощи в рамках зарегистрированного случая и установленного маршрута пациента |
| Профилактический медицинский осмотр или диспансеризация, включенные в программу ОМС | Да | Профилактические мероприятия входят в гарантированный объем помощи при соблюдении условий программы |
| Осмотр, проводимый по личной инициативе и не предусмотренный программой ОМС | Как правило, нет | Отсутствует основание для финансирования данной услуги за счет средств ОМС |
| Медицинское освидетельствование для справки или юридического допуска | Нет | Целью является установление пригодности или соответствия специальным требованиям, а не лечение заболевания |
| Наличие заболевания без обращения за медицинской помощью | Не в полном объеме | Факт болезни сам по себе не активирует организацию и оплату медицинской помощи по ОМС |
Таким образом, определяющим является не только наличие патологии, но и обращение за конкретной медицинской помощью, включенной в программу ОМС. Медицинская организация должна иметь право оказывать соответствующие виды помощи, а случай — быть оформлен и подтвержден медицинской документацией. Услуги, не входящие в программу, не могут быть предъявлены к оплате как помощь по ОМС. Это разграничение защищает целевое использование страховых средств и отделяет лечебно-профилактическую помощь от административных освидетельствований.