2) по дифференцированным подушевым нормативам (+)
3) по факту заболевания застрахованного
4) по факту обращения застрахованного в медицинскую организацию с целью прохождения медицинского осмотра
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) финансирует страховую медицинскую организацию (СМО) по дифференцированным подушевым нормативам. Подушевой норматив — это установленный территориальной программой ОМС объем средств в расчете на одного застрахованного за определенный период. Его дифференциация учитывает численность и структуру прикрепленного населения, возрастно-половые группы, уровень заболеваемости и иные территориальные коэффициенты, влияющие на ожидаемую потребность в медицинской помощи.
Финансирование осуществляется в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС и предназначено для исполнения СМО обязательств по организации и оплате медицинской помощи застрахованным лицам. Такой механизм обеспечивает плановое распределение средств и не связывает получение финансирования с единичным фактом заболевания, конкретным обращением пациента или счетом, выставленным самой страховой организацией. СМО, в свою очередь, оплачивает медицинскую помощь медицинским организациям по тарифам и способам оплаты, установленным территориальной программой ОМС.
Оплата по факту заболевания или обращения за профилактическим осмотром характеризует отдельные случаи оказания медицинской помощи, но не является базовым принципом финансирования СМО со стороны ТФОМС. Счета медицинских организаций могут использоваться при расчетах за оказанные услуги, однако они предъявляются в системе оплаты медицинской помощи и не заменяют подушевой порядок финансового обеспечения страховой организации.
| Элемент системы | Экономическая единица расчета | Кто получает средства | Основание финансирования | Характеристика механизма |
|---|---|---|---|---|
| Финансирование СМО из ТФОМС | Один застрахованный за расчетный период | Страховая медицинская организация | Дифференцированный подушевой норматив и договор о финансовом обеспечении ОМС | Плановое обеспечение деятельности СМО и выполнения обязательств по территориальной программе ОМС |
| Дифференциация подушевого норматива | Контингент застрахованных с учетом структуры риска | СМО, обслуживающая соответствующий страховой контингент | Возрастно-половая структура, заболеваемость, региональные коэффициенты и другие расчетные параметры | Позволяет выравнивать финансовое обеспечение при различной ожидаемой потребности населения в медицинской помощи |
| Оплата медицинской помощи медицинской организации | Медицинская услуга, законченный случай или прикрепленный пациент | Медицинская организация | Тарифное соглашение и способы оплаты, предусмотренные территориальной программой ОМС | Осуществляется на следующем этапе — после организации и подтверждения оказания помощи |
| Факт заболевания | Диагностированный случай заболевания | Не является самостоятельной единицей расчета между ТФОМС и СМО | Медицинская документация и случай оказания помощи | Может влиять на оплату конкретного случая, но не определяет базовый порядок финансирования СМО |
| Обращение на профилактический осмотр | Отдельное посещение или законченный профилактический случай | Обычно медицинская организация — в части оплаты выполненной услуги | Тариф профилактического мероприятия и подтверждение его проведения | Не служит основанием для перечисления ТФОМС средств СМО за каждого обратившегося |
| Счет, выставленный СМО | Предъявленная сумма по расчетному документу | Не является установленной единицей финансирования СМО со стороны ТФОМС | Расчетные документы и отчетность | Финансовые расчеты выполняются по договорным и нормативным правилам, а не по произвольным счетам СМО |
Подушевой принцип относится к финансовому обеспечению страхового контингента, а не к оплате каждого отдельного медицинского события. Дифференциация норм повышает обоснованность распределения средств между СМО с учетом различий в ожидаемом объеме медицинской помощи. Факт оказания помощи имеет значение для последующих расчетов с медицинскими организациями и контроля качества, но не меняет базовый источник финансирования СМО. Следовательно, правильным является финансирование ТФОМС страховой медицинской организации по дифференцированным подушевым нормативам.