2) со слов сопровождающих лиц или бригады скорой помощи (+)
3) после полного выздоровления больного, при выписке
4) после нормализации состояния больного
При нарушении сознания пациент не способен достоверно сообщить жалобы, обстоятельства заболевания, перенесённые болезни и аллергологический анамнез. Поэтому первоначальные сведения фиксируют со слов сопровождающих лиц и работников бригады скорой медицинской помощи, обязательно указывая источник информации. Такая запись позволяет документировать время и механизм травмы, динамику сознания, объём кровопотери, проведённые лечебные мероприятия, введённые препараты и реакцию на них.
В хирургической стоматологии особенно важны данные о челюстно-лицевой травме, возможной утрате сознания, рвоте, кровотечении, нарушении проходимости дыхательных путей и сопутствующем повреждении головного мозга. Информация третьих лиц рассматривается как косвенный анамнез и требует последующей проверки, однако её отсутствие не должно задерживать объективное обследование и оказание экстренной помощи. При угрожающем жизни состоянии медицинское вмешательство допускается, когда пациент не способен выразить свою волю, а промедление создаёт непосредственную опасность для жизни.
В медицинской карте одновременно отражают уровень сознания, показатели гемодинамики и дыхания, состояние зрачков, наличие судорог, внешних повреждений, кровотечения и признаков аспирации. Недоступные сведения обозначают формулировкой анамнез собрать невозможно ввиду состояния пациента , а не оставляют разделы без пояснения. После восстановления сознания анамнез уточняют непосредственно у пациента и документируют дополнения либо расхождения.
| Источник или этап оценки | Какие сведения получают | Особенности документирования |
|---|---|---|
| Бригада скорой медицинской помощи | Исходное состояние, время ухудшения, показатели жизненных функций, проведённая терапия | Указывают препараты, дозы, время введения и клинический эффект |
| Сопровождающие лица | Обстоятельства травмы или заболевания, длительность потери сознания, судороги, рвота | Отмечают, со слов какого лица получена информация |
| Документы и медицинские выписки | Хронические заболевания, аллергические реакции, операции, постоянная терапия | Фиксируют вид и реквизиты доступного документа |
| Первичный объективный осмотр | Сознание, дыхательные пути, дыхание, кровообращение, неврологический статус | Записывают конкретные показатели и время обследования |
| Осмотр челюстно-лицевой области | Кровотечение, деформация, патологическая подвижность, повреждение зубов и мягких тканей | Отражают риск обструкции дыхательных путей и аспирации крови |
| Повторный опрос пациента | Уточнённые жалобы, анамнез заболевания и жизни, аллергологические сведения | Вносят дополнение после восстановления продуктивного контакта |
Оформление истории болезни начинается при поступлении и проводится параллельно с диагностическими и лечебными мероприятиями. Откладывание записи до нормализации состояния или выписки приводит к утрате клинически значимой информации и нарушает преемственность помощи. Сведения сопровождающих не заменяют объективного обследования, но помогают восстановить события, предшествовавшие потере сознания. Последующее уточнение анамнеза повышает достоверность диагноза и обоснованность выбранной лечебной тактики.