2) раневая инфекция (+)
3) гипопротеинемия
4) площадь ожогов свыше 50% поверхности тела
Активная раневая инфекция является абсолютным противопоказанием к трансплантации культивированных и некультивированных кератиноцитов и/или фибробластов. Клеточный трансплантат должен фиксироваться на жизнеспособном, очищенном и хорошо васкуляризированном раневом ложе; при наличии гнойного воспаления, некроза и высокой микробной нагрузки это условие не выполняется. Бактериальные токсины, протеолитические ферменты и медиаторы воспаления повреждают трансплантированные клетки, препятствуют их адгезии и пролиферации, повышают риск лизиса трансплантата и прогрессирования септических осложнений.
Противопоказанием считается именно клинически значимая инфекция раны, а не любое выявление микроорганизмов при микробиологическом исследовании. На инфекционный процесс указывают гнойное отделяемое, неприятный запах, нарастающая гиперемия и отёк краёв раны, болезненность, локальная гипертермия, лихорадка, ухудшение общего состояния и признаки системной воспалительной реакции. До клеточной трансплантации необходимы хирургическая обработка, удаление некротических тканей, санация раны и достижение контролируемого микробного статуса.
Раневое истощение и гипопротеинемия обычно относятся к факторам, ухудшающим репарацию и приживление, но подлежат коррекции и не являются безусловным запретом при отсутствии инфекции. Обширные ожоги, включая поражение более половины поверхности тела, повышают тяжесть состояния и требуют этапного закрытия ран, однако сами по себе не исключают применение клеточных технологий. Поэтому решающим критерием является состояние раневого ложа и наличие активного инфекционного процесса.
| Состояние раны или пациента | Статус для клеточной трансплантации | Ключевые признаки или критерии | Тактика |
|---|---|---|---|
| Активная раневая инфекция | Абсолютное противопоказание | Гной, некроз, зловонное отделяемое, прогрессирующее воспаление, высокая микробная нагрузка, системная воспалительная реакция | Санация, некрэктомия, антибактериальная терапия по показаниям, повторная оценка раны |
| Микробная контаминация без клинических признаков инфекции | Не всегда абсолютное противопоказание | Отсутствуют гнойное воспаление и ухудшение состояния; необходима оценка клиники и динамики, а не только посева | Местная антимикробная обработка, наблюдение, решение о трансплантации после подготовки ложа |
| Чистая гранулирующая рана | Благоприятное состояние | Жизнеспособные грануляции, отсутствие некроза и гноя, контролируемая экссудация, сохранённая перфузия тканей | Подготовка и фиксация клеточного трансплантата |
| Раневое истощение | Относительное ограничение | Длительное гиперкатаболическое состояние, замедленная грануляция, выраженная потеря белка и энергии | Нутритивная поддержка, коррекция метаболических нарушений, индивидуальная оценка готовности раны |
| Гипопротеинемия | Фактор риска, обычно относительное ограничение | Снижение общего белка и альбумина, отёки, ухудшение синтеза коллагена и иммунного ответа | Коррекция белково-энергетической недостаточности без необоснованной отсрочки при жизнеспособной неинфицированной ране |
| Ожог свыше 50% поверхности тела | Не является самостоятельным абсолютным противопоказанием | Высокий риск шока, инфекции, гиперметаболизма и полиорганных осложнений; значение имеют стабильность пациента и состояние конкретного участка | Этапное закрытие ран, интенсивная терапия и выбор приоритетных зон для трансплантации |
Клеточные технологии применяют после формирования подготовленного раневого ложа, поскольку кератиноциты обеспечивают эпителизацию, а фибробласты участвуют в формировании дермального матрикса. При инфекции приоритетом остаются контроль источника, удаление нежизнеспособных тканей и восстановление перфузии. Решение о повторной трансплантации принимают после исчезновения клинических признаков воспаления и стабилизации состояния пациента. Системные нарушения питания и обмена веществ необходимо корригировать параллельно, но они не приравниваются к активной инфекции по абсолютности противопоказания.