2) секвестрэктомию (+)
3) остеоперфорацию
4) курс физиотерапии
При подостром гематогенном остеомиелите сформировавшийся секвестр представляет собой участок некротизированной кости, утративший кровоснабжение и отделившийся от жизнеспособных тканей. Секвестральная коробка формируется за счёт грануляционной ткани и реактивного новообразования кости вокруг очага, создавая демаркационную полость. Наличие чётко отграниченного секвестра является показанием к секвестрэктомии — удалению нежизнеспособного костного фрагмента.
Секвестр поддерживает хроническое воспаление, служит субстратом для персистирования микроорганизмов и препятствует полноценному проникновению антибиотиков. Во время операции вскрывают костную коробку, удаляют секвестр и патологические грануляции, санируют полость, обеспечивают её дренирование и при необходимости выполняют коррекцию костного дефекта. Важный принцип — удалить только демаркированные нежизнеспособные ткани, сохранив стабильную жизнеспособную кость и мягкие ткани.
Рентгенологически и при компьютерной томографии секвестр обычно определяется как плотный фрагмент внутри зоны разрежения, нередко окружённый прослойкой грануляционной ткани и ограниченный реактивным костным валом; могут выявляться свищевой ход и секвестральная полость. Простое рассечение мягких тканей устраняет только поверхностный абсцесс, а остеоперфорация преимущественно применяется для декомпрессии и дренирования внутрикостного гнойного очага на более ранней стадии. Физиотерапия не устраняет костный некроз и может рассматриваться лишь после подавления активного воспаления.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Рациональная лечебная тактика |
|---|---|---|
| Ранний острый гематогенный остеомиелит без секвестра | Боль, лихорадка, воспалительные изменения; секвестр на визуализации отсутствует | Антибактериальная терапия, иммобилизация, лечение первичного очага; дренирование при абсцедировании |
| Подострый процесс со сформированной секвестральной коробкой | Отграниченный плотный костный фрагмент в полости разрежения, реактивный костный вал, возможен свищ | Секвестрэктомия с санацией и дренированием костной полости |
| Абсцесс мягких тканей без костного секвестра | Локальная флюктуация, инфильтрат, признаки гнойного воспаления мягких тканей | Разрез и дренирование мягких тканей; обязательная оценка состояния кости |
| Ранний внутрикостный гнойный очаг с повышением давления | Интенсивная глубокая боль, внутрикостная гипертензия, отсутствие сформированного секвестра | Остеоперфорация или трепанация кости для декомпрессии и оттока экссудата |
| Хронический свищевой остеомиелит с секвестром | Длительно существующий свищ, периодическое отделяемое, секвестр и полость на КТ или рентгенограммах | Секвестрэктомия, иссечение патологического свища, санация полости и антибиотикотерапия |
| Период восстановления после ликвидации очага | Отсутствие активного гноетечения, уменьшение воспалительных проявлений, признаки репарации | Реабилитация и физиотерапия по показаниям; физиотерапия не заменяет хирургическую санацию |
Таким образом, сформированный секвестр является самостоятельным источником поддержания инфекции и подлежит удалению. Секвестрэктомию выполняют после анатомического отграничения некротического фрагмента, ориентируясь на данные лучевой диагностики и интраоперационную жизнеспособность тканей. Дополнительно необходимы микробиологическое исследование материала и системная антибактериальная терапия с учётом возбудителя. Успех лечения определяется устранением костного очага, адекватным дренированием и восстановлением функции конечности.