2) торакоцентез с активной аспирацией
3) пункция плевральной полости
4) консервативная противовоспалительная терапия
Сформированный фиброторакс представляет собой поздний исход организации гемоторакса: фибрин и сгустки замещаются плотной соединительной тканью, образующей ригидную плевральную корку на поверхности лёгкого. Она фиксирует лёгкое в спавшемся состоянии, ограничивает экскурсию грудной клетки и вызывает рестриктивное нарушение вентиляции с уменьшением жизненной ёмкости лёгких, одышкой и снижением толерантности к нагрузке.
Торакотомия с декортикацией позволяет удалить организованные фиброзные наложения с висцеральной плевры и освободить лёгкое для повторного расправления. Открытый доступ особенно обоснован при зрелом фибротораксе, когда плевральная оболочка плотная, имеются выраженные сращения и требуется полноценная мобилизация лёгкого, диафрагмы и междолевых щелей. Основной принцип операции — устранение механической причины замурованного лёгкого , а не только удаление содержимого плевральной полости.
Пункция, торакоцентез и активная аспирация эффективны преимущественно в острой фазе, пока в плевральной полости находится жидкая кровь или относительно рыхлые сгустки. После формирования плотной фиброзной капсулы дренирование не способно восстановить подвижность лёгкого; противовоспалительная терапия также не приводит к рассасыванию зрелой соединительной ткани. Видеоторакоскопическая эвакуация предпочтительна при раннем остаточном гемотораксе, тогда как сформированный фиброторакс требует декортикации.
| Состояние | Основные признаки | Предпочтительный лечебный подход |
|---|---|---|
| Острый жидкий гемоторакс | Свободная кровь в плевральной полости, отсутствие зрелой фиброзной оболочки | Дренирование плевральной полости с контролем объёма и темпа кровопотери |
| Свернувшийся гемоторакс | Сгустки крови, неполное расправление лёгкого после первичного дренирования | Ранняя видеоторакоскопическая эвакуация и санация |
| Организующийся гемоторакс | Фибринозные наложения, формирующиеся спайки, прогрессирующее ограничение лёгкого | Хирургическое удаление организованных масс; объём операции зависит от стадии |
| Сформированный фиброторакс | Плотная плевральная корка, уменьшение объёма гемиторакса, стойкое замурованное лёгкое | Торакотомия с декортикацией лёгкого |
| Плевральный выпот без организации | Жидкое содержимое, подтверждённое ультразвуковым исследованием или КТ | Пункция либо дренирование по клиническим показаниям |
| Необратимое поражение лёгочной паренхимы | Выраженная деструкция, бронхоэктазы или отсутствие функционального резерва лёгкого | Индивидуальная оценка целесообразности декортикации и возможной резекции |
Перед операцией степень плеврального фиброза и возможность расправления лёгкого оценивают преимущественно по компьютерной томографии, данным спирометрии и функциональному состоянию пациента. Благоприятный результат возможен при сохранённой жизнеспособности лёгочной паренхимы и проходимости крупных бронхов. Декортикация улучшает вентиляцию поражённого гемиторакса, уменьшает рестриктивный компонент дыхательной недостаточности и предупреждает дальнейшую деформацию грудной клетки. При длительно существующем процессе объём восстановления функции может быть ограничен необратимыми изменениями лёгкого и дыхательной мускулатуры.