2) ЭКГ (электрокардиограмма), рентген пищевода и желудка с контрастом (+)
3) ЭКГ (электрокардиограмма), УЗИ (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости
4) ЭКГ (электрокардиограмма)
Загрудинная боль с иррадиацией в межлопаточную область требует прежде всего исключения острого коронарного синдрома, поскольку ишемия миокарда может проявляться атипично и сопровождаться изжогой, тошнотой или ощущением дискомфорта в эпигастрии. ЭКГ позволяет выявить признаки ишемии и повреждения миокарда: смещение сегмента ST, инверсию зубца T, патологический зубец Q и другие изменения реполяризации. Висцеральная иннервация сердца и пищевода частично перекрывается, поэтому боль при заболеваниях этих органов может иметь сходную локализацию и иррадиацию.
Изжога и отрыжка воздухом указывают на возможную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или нарушение моторики пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастом позволяет оценить проходимость и форму пищевода, выявить стриктуры, дивертикулы, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения перистальтики и заброс контрастного вещества в пищевод. Таким образом, сочетание ЭКГ с контрастным исследованием одновременно исключает наиболее опасную сердечную причину боли и уточняет вероятную патологию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Изолированная ЭКГ не позволяет подтвердить или исключить рефлюксную болезнь, а ультразвуковое исследование органов брюшной полости в данной клинической ситуации имеет меньшую диагностическую ценность: оно применяется главным образом для поиска патологии печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Поэтому комплексное обследование, включающее кардиологическую и эзофагогастральную оценку, является наиболее обоснованным.
| Возможное состояние | Типичные особенности | Предпочтительное исследование | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Острый коронарный синдром | Загрудинная боль, возможная иррадиация в спину, плечо или руку, слабость, холодный пот | ЭКГ в динамике, высокочувствительный тропонин | Изменения сегмента ST и зубца T, повышение тропонина свидетельствует о повреждении миокарда |
| Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь | Жжение за грудиной после еды, усиление в положении лёжа, кислая отрыжка или регургитация | Эндоскопия, суточная pH-импедансометрия; контрастная рентгенография — по показаниям | Кислотный рефлюкс, эзофагит, недостаточность нижнего пищеводного сфинктера |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Изжога, отрыжка, загрудинный дискомфорт, связь симптомов с наклоном или горизонтальным положением | Рентгенография пищевода и желудка с контрастом, эндоскопия | Смещение части желудка в грудную полость, рефлюкс, нарушение положения кардии |
| Спазм или дисмоторика пищевода | Приступообразная загрудинная боль, иногда дисфагия; симптомы могут имитировать стенокардию | Контрастное исследование, высокоразрешающая манометрия | Нарушение координации сокращений, замедление пассажа, спастические деформации просвета |
| Острый аортальный синдром | Внезапная интенсивная разрывающая боль с распространением в спину, возможная асимметрия пульса и давления | КТ-ангиография аорты | Интимальный разрыв, расслоение стенки или интрамуральная гематома |
| Патология желчного пузыря и желчных путей | Боль преимущественно в правом подреберье, связь с жирной пищей, горечь во рту | УЗИ органов брюшной полости | Конкременты, утолщение стенки желчного пузыря, расширение желчных протоков |
В неотложной практике нормальная первая ЭКГ не исключает ишемию, поэтому при сохраняющейся боли необходимы повторная регистрация ЭКГ и определение сердечных тропонинов. При дисфагии, кровотечении, анемии, снижении массы тела или стойких симптомах эндоскопия обычно предпочтительнее контрастной рентгенографии для оценки слизистой и взятия биопсии. Контрастное исследование особенно полезно при подозрении на анатомические деформации, стриктуры и нарушения прохождения пищи. Именно необходимость параллельно оценить сердечную и пищеводную причины делает выбранный диагностический комплекс обоснованным.