2) острым аппендицитом
3) острым панкреатитом (+)
4) перфоративной язвой
Острый панкреатит чаще всего приходится дифференцировать с острым холециститом, поскольку оба заболевания нередко обусловлены желчнокаменной болезнью и могут сочетаться в рамках билиарной патологии. Клинически возможны сходные признаки: интенсивная боль в эпигастрии или правом подреберье, тошнота, многократная рвота, лихорадка и воспалительные изменения в общем анализе крови. При холецистите боль обычно локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку или плечо, усиливается при вдохе; характерен положительный симптом Мёрфи. Для панкреатита более типична постоянная эпигастральная боль с иррадиацией в спину, иногда уменьшающаяся в положении больного сидя с наклоном вперёд.
Диагноз острого панкреатита устанавливают при наличии как минимум двух из трёх критериев: характерного болевого синдрома, повышения активности липазы или амилазы более чем в три раза выше верхней границы нормы и характерных изменений поджелудочной железы при визуализации. Наиболее специфично повышение липазы, однако умеренная гиперферментемия возможна и при заболеваниях желчного пузыря, поэтому лабораторный показатель оценивают только вместе с клиникой и данными визуализации. Для острого холецистита решающее значение имеет ультразвуковое выявление конкрементов, утолщения стенки желчного пузыря более 3 мм, его увеличения, перихолецистической жидкости и ультразвукового симптома Мёрфи.
| Критерий | Острый холецистит | Острый панкреатит | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Типичная локализация боли | Правое подреберье, иногда эпигастрий | Эпигастрий, нередко с распространением в спину | Локализация помогает ориентироваться, но не исключает перекрёст симптомов |
| Физикальные признаки | Положительный симптом Мёрфи, локальная болезненность и мышечное напряжение в правом подреберье | Выраженная болезненность в эпигастрии, возможен парез кишечника; симптом Мёрфи обычно отрицательный | Преобладание локальных пузырных симптомов поддерживает диагноз холецистита |
| Иррадиация боли | Правая лопатка, плечо, надключичная область | Поясничная область и спина, иногда боль носит опоясывающий характер | Иррадиация в спину более характерна для панкреатита |
| Ферменты | Амилаза и липаза нормальные или умеренно повышены | Липаза или амилаза обычно повышены более чем в 3 раза | Трёхкратное повышение в сочетании с типичной болью является важным критерием панкреатита |
| Ультразвуковое исследование | Камни, утолщение стенки, увеличение пузыря, перихолецистическая жидкость | Отёк или увеличение поджелудочной железы, неоднородность; возможны признаки билиарного генеза | УЗИ особенно ценно для выявления камней и причины билиарного панкреатита |
| Компьютерная томография | Воспалительные изменения желчного пузыря и окружающей клетчатки | Отёк, некроз, жидкостные скопления и другие местные осложнения панкреатита | КТ применяют при неясном диагнозе, тяжёлом течении или подозрении на осложнения |
| Связь заболеваний | Может быть причиной миграции камня и обструкции пузырного протока | Камень общего желчного протока или ампулы фатерова сосочка может вызвать билиарный панкреатит | Возможное одновременное течение требует оценки желчных путей и своевременной коррекции обструкции |
При подозрении на билиарный панкреатит дополнительно оценивают уровень билирубина, активность аланинаминотрансферазы и признаки расширения общего желчного протока. Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопическое ультразвуковое исследование используют для уточнения наличия холедохолитиаза. Срочная эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана при панкреатите, осложнённом холангитом или сохраняющейся обструкцией общего желчного протока. Таким образом, сочетание характерной боли, значительного повышения липазы и признаков поражения поджелудочной железы позволяет отличить панкреатит от изолированного холецистита.