2) концентрации мочевины и креатинина крови
3) развитии отёчного синдрома
4) нарушении электролитного состава крови
У тяжелообожжённых острое повреждение почек развивается вследствие гиповолемии, массивной капиллярной утечки, снижения почечной перфузии и системной воспалительной реакции; позднее существенную роль могут играть сепсис, нефротоксические препараты и пигментная нефропатия. Клиренс креатинина характеризует фильтрационную функцию почек и приближённо отражает скорость клубочковой фильтрации, а темп диуреза показывает способность почек выводить воду и растворённые вещества. Сочетание уменьшения клиренса с олигурией позволяет выявить функциональное ухудшение работы почек и оценить его динамику.
Особенно важен почасовой контроль диуреза, поскольку снижение мочеотделения нередко возникает раньше выраженного повышения азотистых метаболитов в крови. Согласно современным критериям острого повреждения почек, диагностически значим средний диурез менее 0,5 мл/кг/ч в течение не менее 6 часов; тяжесть состояния определяется продолжительностью и выраженностью олигурии. Наряду с диурезом учитывают динамику сывороточного креатинина: повышение не менее чем на 26,5 мкмоль/л за 48 часов или в 1,5 раза относительно исходного уровня за 7 суток подтверждает острое снижение функции почек.
Однократные значения мочевины и креатинина менее информативны, поскольку их концентрация зависит не только от клубочковой фильтрации. У обожжённых уровень мочевины может возрастать из-за выраженного гиперкатаболизма, распада белка, нутритивной поддержки или желудочно-кишечного кровотечения, а сывороточный креатинин в первые часы может оставаться относительно нормальным. Отёки и электролитные нарушения преимущественно отражают уже развившиеся последствия водно-солевой дисфункции и не являются наиболее ранними самостоятельными критериями диагностики.
| Показатель | Диагностическое значение | Особенности у тяжелообожжённых |
|---|---|---|
| Темп диуреза | Ранний функциональный критерий; олигурия менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов и более указывает на острое повреждение почек | Требует почасового измерения с учётом массы тела, инфузионной терапии и проходимости мочевого катетера |
| Клиренс креатинина | Ориентировочно характеризует скорость клубочковой фильтрации; снижение подтверждает ухудшение фильтрационной функции | Оценивается в динамике; точность уменьшается при быстро меняющемся уровне креатинина и неполном сборе мочи |
| Сывороточный креатинин | Повышение на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов или ≥1,5 раза от исходного уровня за 7 суток является критерием острого повреждения почек | Может повышаться с задержкой и зависеть от мышечной массы, гемодилюции и катаболизма |
| Мочевина крови | Дополнительный показатель азотемии, но не специфический критерий снижения фильтрации | Часто повышается вследствие гиперметаболизма, усиленного распада белка и нутритивной нагрузки |
| Отёчный синдром | Свидетельствует о задержке жидкости, но не устанавливает диагноз повреждения почек | Может быть обусловлен капиллярной утечкой, гипопротеинемией и избыточной инфузией даже при сохранной фильтрации |
| Электролитные и кислотно-основные нарушения | Гиперкалиемия, гипонатриемия и метаболический ацидоз отражают тяжесть осложнений | Имеют значение для определения показаний к заместительной почечной терапии, но обычно не служат первичными диагностическими критериями |
| Микроскопия мочи и УЗИ почек | Помогают установить причину повреждения и исключить обструкцию мочевых путей | Цилиндры, пигментурия или признаки застоя позволяют дифференцировать преренальный, ренальный и постренальный механизмы |
Диагностика должна основываться на серийных измерениях, поскольку у пациента возможно неолигурическое повреждение почек при относительно сохранном объёме мочи. Почасовой диурез сопоставляют с гемодинамикой, водным балансом, объёмом инфузии и динамикой креатинина. Одновременно оценивают воздействие нефротоксинов, наличие сепсиса, рабдомиолиза или гемолиза и исключают механическую обструкцию. Такой комплексный подход позволяет выявить нарушение функции почек до развития выраженной азотемии, гиперкалиемии и перегрузки жидкостью.