2) Фовлера на левом боку (+)
3) Дюранта
4) Тренделенбурга на спине
Для физикального исследования желчного пузыря используют положение Фовлера на левом боку: туловище приподнято, пациент лежит на левой стороне. Такое положение уменьшает напряжение мышц передней брюшной стенки и изменяет взаимоотношение печени, желчного пузыря и передней брюшной стенки, облегчая осмотр и глубокую пальпацию правого подреберья. Дополнительное преимущество создаёт спокойное дыхание: на вдохе диафрагма опускается, а область дна желчного пузыря становится более доступной для исследования.
В норме желчный пузырь обычно не виден и не пальпируется. При его увеличении, растяжении или воспалении можно определить выбухание в правом подреберье, болезненность, напряжение стенки и ограничение подвижности при дыхании. Важным диагностическим приёмом является симптом Мёрфи: при надавливании в проекции желчного пузыря больной делает глубокий вдох, но из-за резкой боли прерывает его; признак характерен прежде всего для острого холецистита.
Положение лёжа на левом боку предпочтительнее для целенаправленного исследования желчного пузыря, тогда как положение Тренделенбурга смещает органы брюшной полости к диафрагме и применяется главным образом при вмешательствах на органах малого таза. Положение Дюранта связано с оказанием помощи при воздушной эмболии и к обследованию желчного пузыря отношения не имеет. Обычное положение на спине может использоваться как исходное, но не обеспечивает тех преимуществ, которые даёт левостороннее положение Фовлера.
| Положение или приём | Основное назначение | Значение для исследования желчного пузыря |
|---|---|---|
| Фовлера на левом боку | Целенаправленный осмотр и пальпация правого подреберья | Расслабляет брюшную стенку и улучшает доступ к области желчного пузыря |
| Лёжа на спине с согнутыми ногами | Общее исследование живота и исходная пальпация | Позволяет оценить локальную болезненность, напряжение мышц и наличие объёмного образования |
| Глубокая пальпация на вдохе | Оценка смещения органа при дыхании | Усиление боли и внезапное прекращение вдоха соответствуют положительному симптому Мёрфи |
| Пальпируемое безболезненное увеличение | Оценка характера увеличения желчного пузыря | В сочетании с механической желтухой заставляет думать о симптоме Курвуазье и дистальной обструкции желчных путей |
| Тренделенбург | Операции и обследования органов малого таза | Не является оптимальным для исследования желчного пузыря, поскольку ухудшает доступ к верхнему этажу брюшной полости |
| Положение Дюранта | Левостороннее положение с опущенным головным концом при воздушной эмболии | Не используется как стандартная позиция для осмотра или пальпации желчного пузыря |
Результаты позиционного исследования оценивают только вместе с жалобами, данными осмотра, пальпации и лабораторно-инструментальными методами. При подозрении на острый холецистит ключевое значение имеют боль в правом подреберье, лихорадка, локальная болезненность и положительный симптом Мёрфи. Ультразвуковое исследование уточняет наличие конкрементов, утолщение стенки, перивезикальную жидкость и расширение желчных протоков.