2) зубчатые мышцы
3) кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины (+)
4) большую грудную мышцу
Постлучевой остеомиелит развивается на фоне радиационного повреждения тканей: облитерирующего эндартериита, фиброза, гипоксии и снижения клеточной активности. В результате костная ткань становится гиповаскулярной, плохо сопротивляется инфекции и практически не способна к самостоятельному заживлению; характерными проявлениями могут быть хроническая рана, свищ, секвестрация и обнажение ребра или грудины. Лечение включает удаление нежизнеспособной кости и мягких тканей, санацию очага и последующее закрытие дефекта хорошо кровоснабжаемым лоскутом.
Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины является оптимальным вариантом благодаря надежному осевому кровоснабжению через грудоспинные сосуды, значительному объему мышечной ткани и возможности включения кожной площадки. Такой лоскут позволяет заполнить остаточную полость, укрыть обнаженную кость или имплантат, доставить в зону поражения кислород и репаративные факторы, а также создать устойчивое покрытие в условиях ранее облученного ложа. Длинная сосудистая ножка и большая дуга ротации обеспечивают применение лоскута для дефектов передней и боковой грудной стенки.
Местная кожная пластика по Лимбергу не устраняет дефицит кровоснабжаемой мышечной ткани и может быть ненадежной при расположении дефекта в радиационно измененной зоне. Большая грудная мышца иногда используется при небольших дефектах, но после облучения сама может быть фиброзно изменена и иметь недостаточную мобильность или объем. Зубчатые мышцы применяются преимущественно как дополнительные или специализированные лоскуты при ограниченных дефектах, тогда как широчайшая мышца спины чаще обеспечивает необходимое сочетание площади, объема и надежности.
| Метод реконструкции | Основное тканевое содержание и кровоснабжение | Пригодность при постлучевом остеомиелите |
|---|---|---|
| Кожно-мышечный лоскут широчайшей мышцы спины | Мышца и кожная площадка на грудоспинной сосудистой ножке; хорошо васкуляризированная ткань | Предпочтителен: заполняет полость, закрывает кость и переносит кровоснабжение в облученную зону |
| Кожная пластика по Лимбергу | Местный кожно-фасциальный лоскут с ограниченным объемом тканей | Неподходяща при глубоком дефекте, секвестрации и обнаженной кости; надежность снижается в зоне лучевого фиброза |
| Большая грудная мышца | Регионарный мышечный лоскут с осевым кровоснабжением | Возможна при небольших передних дефектах, но применение ограничено предшествующим облучением и недостаточной мобильностью мышцы |
| Зубчатые мышцы | Тонкий мышечный лоскут с сегментарными ветвями грудоспинной артерии | Может использоваться при небольших или комбинированных дефектах; обычно не обеспечивает достаточного объема для обширной реконструкции |
| Свободный микрохирургический лоскут | Перенос тканей с отдельным сосудистым анастомозом, например переднелатерального бедренного лоскута | Резервный вариант при больших или сложных дефектах и отсутствии пригодных местных тканей |
| Свободный кожный трансплантат | Только кожный покров, без собственной мышечной сосудистой ножки | Применим лишь при поверхностном дефекте с хорошо гранулирующим сосудистым ложем; не подходит для инфицированной кости и глубокой полости |
Реконструкцию выполняют после полноценной хирургической санации и удаления нежизнеспособной кости до появления кровоточащих жизнеспособных краев. Антибактериальная терапия должна учитывать результаты бактериологического исследования отделяемого или костного материала. Выбор конкретного лоскута определяется размером и локализацией дефекта, состоянием сосудов, объемом остаточной полости и ранее использованными полями облучения.