2) рана грудной клетки с выделением воздуха (+)
3) подкожная эмфизема
4) кровохаркание
Выделение воздуха через рану грудной клетки, особенно с характерным подсасывающим или свистящим звуком при вдохе и выдохе, является достоверным признаком сообщения раневого канала с плевральной полостью. Такой дефект соответствует открытой проникающей травме грудной клетки и может сопровождаться открытым пневмотораксом. При вдохе атмосферный воздух поступает через рану в плевральную полость, нарушает отрицательное внутриплевральное давление и приводит к частичному или полному коллапсу лёгкого.
Клиническое значение этого признака определяется не только подтверждением проникающего характера повреждения, но и угрозой быстро развивающейся дыхательной и гемодинамической недостаточности. При обширном дефекте возможно парадоксальное движение воздуха через рану, смещение средостения и ухудшение венозного возврата к сердцу. Затруднение дыхания является неспецифическим симптомом, подкожная эмфизема — косвенным признаком повреждения дыхательных путей или плевры, а кровохаркание может наблюдаться при травме лёгкого, но само по себе не доказывает проникновение в плевральную полость.
До уточнения повреждений методом рентгенографии или компьютерной томографии основное диагностическое значение имеет непосредственная оценка раны и признаков нарушения герметичности грудной клетки. При наличии открытого пневмоторакса требуется немедленная окклюзионная повязка, предпочтительно клапанная или фиксированная с трёх сторон, с последующим дренированием плевральной полости и хирургической обработкой раны по показаниям.
| Признак или ситуация | Механизм | Диагностическое значение | Тактическое значение |
|---|---|---|---|
| Рана с подсасыванием или выделением воздуха | Прямое сообщение внешней среды с плевральной полостью | Достоверный признак открытой проникающей травмы; возможен открытый пневмоторакс | Немедленная герметизация раны и оценка необходимости плеврального дренирования |
| Затруднение дыхания | Коллапс лёгкого, боль, ушиб лёгочной ткани, гемоторакс или шок | Неспецифический признак; не подтверждает проникновение | Требует оценки оксигенации, дыхательных шумов и гемодинамики |
| Подкожная эмфизема | Поступление воздуха в мягкие ткани из плевры, лёгкого, трахеи или бронхов | Косвенно указывает на повреждение воздухоносных путей или плевры | Необходимо исключить пневмоторакс и повреждение трахеобронхиального дерева |
| Кровохаркание | Повреждение лёгочной ткани или бронхов | Свидетельствует о травме дыхательных путей, но не является доказательством проникающей раны | Оцениваются объём кровопотери, проходимость дыхательных путей и риск аспирации |
| Закрытая рана грудной стенки без выхода воздуха | Повреждение мягких тканей без сообщения с плевральной полостью либо герметичный раневой канал | Проникающий характер не устанавливается только по внешнему виду | Показаны визуализация и динамическое наблюдение при клинических подозрениях |
| Клапанный пневмоторакс | Воздух поступает в плевральную полость и не выходит, повышая внутриплевральное давление | Крайне опасное осложнение проникающей травмы; возможны смещение средостения и обструктивный шок | Неотложная декомпрессия с последующим плевральным дренированием |
Таким образом, прохождение воздуха через раневой дефект — наиболее прямой клинический критерий нарушения целостности грудной стенки и сообщения с плевральной полостью. Отсутствие этого признака не исключает проникновение, поскольку рана может быстро закрыться сгустком или мягкими тканями. Диагностический поиск должен включать оценку дыхания, гемодинамики и признаков пневмоторакса или гемоторакса. Лечение начинают с устранения открытого сообщения с внешней средой и стабилизации жизненно важных функций.