2) пневмонии
3) кишечной инфекции
4) стрептодермии (+)
Острая ревматическая лихорадка может возникнуть как отсроченное иммуновоспалительное осложнение инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A (Streptococcus pyogenes). Стрептодермия в данном контексте представляет собой стрептококковое поражение кожи, чаще импетиго; после санации очага инфекционный агент не обязательно сохраняется в тканях сердца или суставов.
Патогенез связан с молекулярной мимикрией: антитела и Т-лимфоциты, сформировавшиеся против антигенов стрептококка, перекрестно реагируют с тканями миокарда, клапанов, суставов и центральной нервной системы. Обычно между перенесенной инфекцией и появлением симптомов проходит несколько недель. Наиболее значимые проявления включают кардит, мигрирующий полиартрит крупных суставов, хорею, кольцевидную эритему и подкожные узелки; кардит может быть субклиническим и выявляться только при эхокардиографии с допплеровским исследованием.
Диагноз устанавливают по пересмотренным критериям Джонса: необходимо подтверждение предшествующей инфекции стрептококка группы A и сочетание двух больших либо одного большого и двух малых критериев. Для доказательства инфекции используют посев или ПЦР из очага, а также серологические тесты; после кожной инфекции более информативным может быть определение анти-ДНКазы B, поскольку титр антистрептолизина-О при импетиго повышается менее надежно.
| Параметр | Характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Предшествующая инфекция | Стрептококковая ангина, скарлатина или стрептококковое поражение кожи | Подтверждается микробиологически или нарастанием титров антител |
| Большие критерии Джонса | Кардит, мигрирующий полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки | Один из этих признаков необходим в сочетании с двумя малыми критериями либо два больших критерия |
| Малые критерии | Лихорадка, артралгии, повышение СОЭ/С-реактивного белка, удлинение интервала PR | Поддерживают диагноз, но неспецифичны и оцениваются с учетом популяции риска |
| Кардит | Шумы клапанной регургитации, кардиомегалия, сердечная недостаточность или эхокардиографические признаки вальвулита | Эхокардиография обязательна даже при отсутствии явных клинических симптомов |
| Серологические маркеры | Антистрептолизин-О и анти-ДНКаза B | Нарастание титра в динамике подтверждает недавнюю стрептококковую инфекцию |
| Отличие от постстрептококкового гломерулонефрита | При гломерулонефрите преобладают отеки, артериальная гипертензия, гематурия и протеинурия | Ревматическая лихорадка характеризуется преимущественно поражением сердца, суставов, кожи и нервной системы |
| Принцип лечения | Эрадикация стрептококка, противовоспалительная терапия и лечение кардита при его наличии | После подтвержденной атаки необходима вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллином или другим рекомендованным пенициллином |
Стрептодермия не всегда имеет стрептококковую природу, поэтому для оценки риска важна идентификация возбудителя. Перенесенная кожная инфекция сама по себе не подтверждает острую ревматическую лихорадку: необходимы клинические критерии и доказательства недавней инфекции группы A. Наиболее опасным долгосрочным последствием является формирование хронического ревматического поражения клапанов сердца. Соблюдение вторичной пенициллиновой профилактики существенно снижает риск повторных атак и прогрессирования клапанного порока.