2) нижнедолевой пневмонии (+)
3) торакотомии
4) рецидивирующем пневмотораксе
При неосложнённой нижнедолевой пневмонии патологический процесс локализуется преимущественно в паренхиме лёгкого, поэтому установка дренажа в плевральную полость не обеспечивает эвакуацию воспалительного экссудата из альвеол и не влияет на разрешение инфильтрации. Основу лечения составляют антибактериальная терапия, респираторная поддержка по показаниям, коррекция водно-электролитных нарушений и профилактика осложнений.
Плевральное дренирование требуется лишь при развитии плевральных осложнений: осложнённого парапневмонического выпота, эмпиемы, пиопневмоторакса или значительного выпота, вызывающего дыхательную недостаточность. К диагностическим признакам осложнённого выпота относят гнойное содержимое, положительный посев плевральной жидкости, pH менее 7,20, низкую концентрацию глюкозы, высокую активность лактатдегидрогеназы и наличие перегородок по данным ультразвукового исследования. После торакотомии и большинства лечебных торакоскопических вмешательств дренаж необходим для удаления воздуха и жидкости, восстановления отрицательного внутриплеврального давления и контроля послеоперационного отделяемого.
| Клиническая ситуация | Необходимость дренирования | Обоснование |
|---|---|---|
| Неосложнённая нижнедолевая пневмония | Не показано | Воспаление локализовано в лёгочной паренхиме; патологического содержимого в плевральной полости нет |
| Небольшой свободный парапневмонический выпот | Обычно не требуется | Возможна резорбция на фоне адекватной антибактериальной терапии и динамического наблюдения |
| Осложнённый парапневмонический выпот | Показано | Низкий pH, снижение глюкозы, высокая ЛДГ, локуляции или микробиологические признаки инфекции |
| Эмпиема плевры | Обязательно | Необходима эвакуация гноя и санация инфицированной плевральной полости |
| Торакотомия | Как правило, показано | Удаление воздуха и крови, расправление лёгкого, контроль герметичности и послеоперационного отделяемого |
| Лечебная торакоскопия | Обычно показано | Профилактика остаточного пневмоторакса и эвакуация жидкости после внутриплевральных манипуляций |
| Рецидивирующий пневмоторакс | Показано при наличии воздуха | Обеспечивает расправление лёгкого; одновременно решается вопрос о плевродезе или хирургическом устранении источника утечки |
Решение о дренировании принимают не по локализации пневмонического инфильтрата, а по наличию воздуха, крови, гноя или клинически значимого выпота в плевральной полости. Необоснованная установка дренажа повышает риск боли, кровотечения, повреждения лёгкого, инфекции и длительной утечки воздуха. Для выявления плевральных осложнений применяют ультразвуковое исследование, рентгенографию или компьютерную томографию, а при наличии жидкости выполняют диагностический торакоцентез. Следовательно, сама нижнедолевая пневмония без плеврального осложнения не является показанием к дренированию.