2) пищеводно-глоточного дивертикула
3) туберкулеза
4) кардиоспазма (+)
Эпифренальный дивертикул — это преимущественно пульсионное выпячивание стенки пищевода, расположенное в нижней трети, обычно на расстоянии 5–10 см от пищеводно-желудочного перехода. Наиболее часто он формируется при кардиоспазме, или ахалазии кардии: нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие нормальной перистальтики создают хроническое повышение внутрипищеводного давления. Под действием этого давления слизистая и подслизистая оболочки пролабируют через слабые участки мышечного слоя, формируя дивертикул.
Клинически заболевание проявляется дисфагией, регургитацией задержавшейся пищи, загрудинной болью, неприятным запахом изо рта и ночным кашлем; возможны аспирационные осложнения. Основным методом выявления является рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым или бариевым контрастом, при котором определяется мешковидное выпячивание в нижней трети пищевода и нарушение эвакуации контраста через кардии. Эзофагогастродуоденоскопия необходима для оценки слизистой и исключения опухоли, а эзофагеальная манометрия подтверждает ахалазию или другое нарушение моторики.
В отличие от пищеводно-глоточного дивертикула, который локализуется в области верхнего пищеводного сфинктера, эпифренальный дивертикул связан с дистальной обструкцией и дискоординацией моторики пищевода. Туберкулез и опухолевые процессы могут вызывать воспалительные или тракционные изменения, однако не являются типичным фоном для данного вида дивертикула. При симптомном течении лечение должно быть направлено не только на удаление дивертикула, но и на устранение функциональной обструкции пищеводно-желудочного перехода.
| Признак | Эпифренальный дивертикул при ахалазии | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Локализация | Нижняя треть пищевода, обычно над диафрагмой | Позволяет отличить от дивертикула Ценкера, расположенного в шейном отделе |
| Механизм образования | Пульсионный: повышение давления в просвете при функциональной обструкции кардии | Характерен для нарушений моторики, прежде всего ахалазии |
| Фоновое заболевание | Ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера | Манометрия выявляет расстройство перистальтики и препятствие прохождению в желудок |
| Рентгенологическая картина | Мешковидное выпячивание нижней трети пищевода, задержка контраста, иногда сужение по типу птичьего клюва | Подтверждает дивертикул и позволяет заподозрить ахалазию |
| Типичные симптомы | Дисфагия, регургитация, загрудинная боль, ночной кашель, аспирация | Выраженность симптомов зависит от размера дивертикула и степени нарушения эвакуации |
| Эндоскопическая оценка | Осмотр устья дивертикула и слизистой пищевода, исключение опухоли и воспалительных изменений | Необходима перед выбором лечебной тактики |
| Принцип лечения | Устранение обструкции кардии: миотомия, эндоскопическая миотомия или другие методы; при крупных симптомных дивертикулах — дивертикулэктомия | Изолированное удаление мешка без коррекции моторного нарушения повышает риск рецидива и несостоятельности |
Таким образом, кардиоспазм является наиболее частой патофизиологической основой эпифренального дивертикула. Ключевым фактором служит хроническая гипертензия в пищеводе на фоне нарушения расслабления нижнего пищеводного сфинктера. Выявление дивертикула требует оценки моторики пищевода и исключения механической обструкции. Тактика лечения определяется размером образования, выраженностью симптомов и типом выявленного моторного расстройства.