2) при ухудшении состояния перевести больную в сосудистое отделение
3) после снятия швов перевести больную в хирургический стационар
4) в случае эффективности консервативной терапии выписать больную на амбулаторное долечивание
Илеофеморальный венозный тромбоз относится к проксимальному тромбозу глубоких вен и включает поражение общей бедренной, наружной или общей подвздошной вен. Такая локализация сопровождается значительным нарушением венозного оттока, высоким риском распространения тромба и тромбоэмболии лёгочной артерии, а также развитием флегмазии и венозной гангрены. Трети сутки после экстирпации матки соответствуют периоду выраженной послеоперационной гиперкоагуляции и ограниченной подвижности, поэтому отсутствие ухудшения состояния не является основанием для выжидательной тактики.
Больная нуждается в срочном переводе в сосудистое хирургическое отделение, где одновременно оценивают распространённость тромбоза, наличие тромбоэмболии лёгочной артерии и жизнеспособность конечности. Основным методом подтверждения служит ультразвуковое дуплексное сканирование; при недостаточной визуализации подвздошных вен применяют КТ- или МР-венографию. Лечение обычно включает немедленную лечебную антикоагуляцию при отсутствии абсолютных противопоказаний, компрессионные мероприятия и раннюю мобилизацию по показаниям; при массивном проксимальном тромбозе, флегмазии или угрозе потери конечности рассматривают эндоваскулярное удаление тромба, катетерный тромболизис или тромбэктомию.
Недавняя гинекологическая операция повышает риск кровотечения, поэтому выбор антикоагулянта и возможность инвазивного вмешательства требуют контроля гемостаза и совместного ведения сосудистым хирургом, гинекологом и анестезиологом. Это не отменяет срочности специализированной помощи: ожидание ухудшения, снятия швов или завершения консервативного лечения может привести к эмболии либо необратимой венозной ишемии конечности.
| Вариант венозного тромбоза | Основные особенности | Тактика |
|---|---|---|
| Тромбоз дистальных вен голени | Ограничен глубокими венами голени, риск проксимального распространения ниже | Антикоагуляция или динамическое ультразвуковое наблюдение по клиническому риску |
| Бедренно-подколенный тромбоз | Проксимальная локализация, более высокая вероятность тромбоэмболии лёгочной артерии | Лечебная антикоагуляция и наблюдение; специализированная консультация |
| Илеофеморальный тромбоз | Поражение подвздошных и общей бедренной вен, выраженная обструкция венозного оттока | Срочная госпитализация в сосудистое отделение и оценка показаний к рентгенэндоваскулярному лечению |
| Флегмазия альба доленс | Массивный отёк и боль конечности, бледность, резкое нарушение венозного оттока | Неотложная сосудистая помощь, антикоагуляция и решение вопроса о восстановлении проходимости вен |
| Флегмазия церулеа доленс | Цианоз, критическое повышение венозного давления, угроза артериального притока и некроза | Экстренная реваскуляризирующая тактика, часто с хирургическим или эндоваскулярным удалением тромба |
| Подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии | Одышка, боль в груди, гипоксемия, тахикардия, синкопальное состояние | Немедленная оценка гемодинамики, КТ-ангиопульмонография по показаниям и лечение в условиях профильного стационара |
| Высокий риск кровотечения после операции | Свежая операционная рана не исключает тромбоз, но ограничивает выбор антикоагуляции и тромболиза | Индивидуальная оценка гемостаза; при абсолютной невозможности антикоагуляции возможно рассмотрение кава-фильтра по строгим показаниям |
Срочный перевод обусловлен не самим фактом нахождения в гинекологическом отделении, а необходимостью специализированного контроля проксимального тромбоза. Амбулаторное долечивание допустимо только после стабилизации состояния, определения безопасной схемы антикоагуляции и исключения осложнений. Пациентка должна находиться под наблюдением до снижения непосредственного риска тромбоэмболии и прогрессирования венозной обструкции.