2) переломы трубчатых костей (+)
3) переломы костей кисти
4) ушибы гематомы мягких тканей
Переломы трубчатых костей, особенно бедренной, большеберцовой и плечевой, являются классическим фактором риска жировой эмболии и жирового эмболического синдрома. В костномозговой полости этих костей содержится значительный объём жировой ткани; при переломе костномозговой жир может поступать в повреждённые венозные сосуды. Риск повышается при оскольчатых и множественных переломах, сочетанной травме, нестабильной фиксации и манипуляциях с костномозговым каналом, сопровождающихся повышением внутрикостного давления.
Попавшие в кровоток жировые микроглобулы преимущественно задерживаются в капиллярах лёгких, вызывая механическую обструкцию и выраженную воспалительную реакцию. При прохождении части эмболов в большой круг кровообращения возможно поражение головного мозга. Жировой эмболический синдром обычно развивается через 12–72 часа после травмы и проявляется сочетанием прогрессирующей гипоксемии, дыхательной недостаточности, неврологических нарушений и петехиальной сыпи; диагноз устанавливают клинически, используя критерии Gurd и Schonfeld, при отсутствии единственного специфического лабораторного теста.
Переломы рёбер и костей кисти обычно содержат меньшее количество жирового костного мозга и при изолированном повреждении редко приводят к клинически значимой жировой эмболии. Ушибы и гематомы мягких тканей не сопровождаются непосредственным поступлением костномозгового жира в венозное русло, поэтому сами по себе не относятся к типичным факторам риска. Следует отличать бессимптомную жировую эмболию, выявляемую иногда морфологически или инструментально, от жирового эмболического синдрома, при котором возникают системные клинические проявления.
| Ситуация | Потенциальный источник жировых эмболов | Относительный риск | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Перелом бедренной, большеберцовой или плечевой кости | Повреждение сосудов костномозговой полости и выход жира из трубчатой кости | Высокий | Классический фактор риска жирового эмболического синдрома, особенно при оскольчатом переломе |
| Множественные переломы и сочетанная травма | Большая площадь повреждения костного мозга и системная воспалительная активация | Очень высокий | Вероятность дыхательной и церебральной симптоматики существенно возрастает |
| Перелом таза | Объёмное повреждение губчатой и жировой костной ткани | Высокий | Риск увеличивается при нестабильной травме таза и массивной кровопотере |
| Интрамедуллярный остеосинтез или другие манипуляции в костномозговом канале | Повышение внутрикостного давления и выдавливание костномозгового содержимого в венозную систему | Повышенный | Возможна острая эмболизация во время операции или вскоре после неё |
| Изолированный перелом рёбер | Небольшой объём костномозгового жира; преимущественно повреждение плоской кости | Низкий | Дыхательные нарушения чаще связаны с болью, гиповентиляцией, ушибом лёгкого или пневмотораксом |
| Перелом костей кисти | Ограниченный объём костномозгового содержимого | Очень низкий | Изолированно редко становится причиной жирового эмболического синдрома |
| Ушибы и гематомы мягких тканей | Костномозговая ткань не сообщается с венозным руслом через зону перелома | Не характерен | Не рассматриваются как типичный источник жировой эмболии |
Профилактика включает раннюю стабилизацию переломов, бережную транспортировку и адекватное обезболивание с поддержанием нормоксии и гемодинамики. При подозрении на синдром необходимы мониторинг сатурации, газовый состав артериальной крови, оценка неврологического статуса и поиск петехий; визуализация лёгких помогает исключить другие причины дыхательной недостаточности. Специфической доказанной медикаментозной терапии нет, поэтому лечение преимущественно поддерживающее: кислородотерапия или респираторная поддержка, коррекция гемодинамики и своевременная стабилизация костных повреждений.