2) спонтанного пневмоторакса
3) стабильной стенокардии
4) расслоения аорты (+)
Иррадиация боли в спину, особенно межлопаточную область, является характерным признаком острого расслоения аорты. Заболевание начинается с разрыва интимы, после чего кровь проникает в среднюю оболочку аорты и формирует ложный канал, распространяющийся вдоль сосудистой стенки. Растяжение аортальной стенки и раздражение периаортальных нервных структур обусловливают внезапную, очень интенсивную боль, часто максимальную уже в момент возникновения; при поражении нисходящей грудной аорты она преимущественно локализуется в спине.
Боль при расслоении может иметь разрывающий или рвущий характер и мигрировать по мере распространения расслоения от грудной клетки к спине, животу или нижним конечностям. Диагностическое значение имеют также асимметрия пульса или артериального давления на конечностях, новый шум аортальной регургитации, синкопе, очаговый неврологический дефицит и признаки ишемии органов, однако отсутствие этих признаков не исключает диагноз. Для подтверждения у гемодинамически стабильного пациента предпочтительна компьютерная томографическая ангиография; при нестабильности важную роль играет чреспищеводная эхокардиография.
По классификации Stanford расслоение типа A вовлекает восходящую аорту и требует неотложной хирургической тактики, тогда как тип B ограничивается нисходящей аортой и при неосложненном течении первоначально лечится медикаментозно. Поэтому иррадиация боли в спину в сочетании с внезапным началом и высокой интенсивностью должна рассматриваться как признак острого аортального синдрома, требующий немедленной визуализации аорты.
| Состояние | Характер боли | Типичная иррадиация или локализация | Отличительные признаки | Ключевой диагностический подход |
|---|---|---|---|---|
| Расслоение аорты | Внезапная, крайне интенсивная, часто максимальная в начале; может быть разрывающей | Межлопаточная область, спина; возможна миграция боли | Асимметрия пульса или АД, неврологический дефицит, аортальная регургитация, ишемия органов | КТ-ангиография; чреспищеводная эхокардиография при нестабильности |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Чаще плевритическая, усиливается при вдохе и кашле; возможна загрудинная боль | Обычно без типичной иррадиации в спину | Одышка, тахикардия, гипоксемия, кровохарканье; факторы венозной тромбоэмболии | Оценка клинической вероятности, D-димер при низкой/средней вероятности, КТ-ангиография лёгочных артерий |
| Спонтанный пневмоторакс | Внезапная односторонняя плевритическая боль | Ипсилатеральная половина грудной клетки, иногда плечо | Одышка, ослабление дыхания, тимпанит; при напряжённом пневмотораксе — гипотензия и смещение средостения | Рентгенография или ультразвуковое исследование лёгких; при нестабильности лечение не откладывают ради визуализации |
| Стабильная стенокардия | Давящая или сжимающая, возникает при нагрузке или стрессе и проходит в покое либо после нитратов | Левая рука, плечо, шея, нижняя челюсть; иррадиация в спину не является ведущим признаком | Стереотипность приступов, отсутствие быстрого прогрессирования симптомов | ЭКГ, оценка вероятности ИБС, нагрузочное тестирование или визуализация ишемии по показаниям |
| Острый коронарный синдром | Длительная загрудинная боль или дискомфорт, не обязательно связанный с нагрузкой | Рука, плечо, шея, челюсть; возможна спина | Холодный пот, тошнота, гемодинамическая нестабильность, динамика ЭКГ и тропонина | Серийные ЭКГ и высокочувствительный тропонин, эхокардиография |
| Острый перикардит | Острая колющая боль, усиливается лёжа и при вдохе, уменьшается сидя с наклоном вперёд | Может распространяться в трапециевидные мышцы и плечи | Шум трения перикарда, диффузный подъём ST и депрессия PR | ЭКГ, эхокардиография, маркеры воспаления |
Подозрение на расслоение аорты требует немедленной госпитализации и исключения состояний, при которых противопоказана стандартная антитромботическая тактика. До хирургического решения применяют контролируемое снижение напряжения стенки аорты, обычно внутривенным β-адреноблокатором с последующей коррекцией артериального давления. При типе A показано экстренное хирургическое лечение, а при осложнённом типе B — эндоваскулярное или хирургическое вмешательство. Сам по себе факт иррадиации боли не устанавливает диагноз, но в сочетании с внезапным началом и несоответствием пульса или давления существенно повышает клиническую настороженность.