2) ларингоспазм
3) осиплость голоса (+)
4) бронхоспазм
Поражение левого возвратного гортанного нерва вызывает ипсилатеральный парез или паралич голосовой складки, поскольку этот нерв обеспечивает двигательную иннервацию практически всех внутренних мышц гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы. При одностороннем поражении голосовая складка обычно фиксируется в парамедианном положении, нарушается смыкание голосовой щели и формируется дисфония: голос становится осипшим, слабым, с воздушным оттенком. Поэтому осиплость голоса является наиболее характерным клиническим проявлением.
Левый возвратный гортанный нерв имеет длинный внутригрудной ход: огибает дугу аорты и затем поднимается в трахеопищеводной борозде к гортани. В связи с этим он может повреждаться при операциях на щитовидной железе и органах средостения, а также поражаться при опухолях легкого, средостения или пищевода. Основным методом подтверждения служит гибкая ларингоскопия, выявляющая неподвижность соответствующей голосовой складки; при двустороннем поражении возможно развитие стридора и острой дыхательной недостаточности.
Анизокория не относится к проявлениям изолированного поражения возвратного гортанного нерва и указывает на нарушение симпатической или парасимпатической иннервации глаза. Ларингоспазм представляет собой острое рефлекторное смыкание голосовой щели, а бронхоспазм — сужение просвета бронхов вследствие сокращения их гладкой мускулатуры; оба состояния имеют иной механизм и не являются типичными признаками денервации возвратного нерва.
| Структура или состояние | Основной механизм | Характерные проявления | Диагностический ориентир |
|---|---|---|---|
| Одностороннее поражение возвратного гортанного нерва | Паралич внутренних мышц гортани на стороне поражения | Осиплость, слабый голос, утомляемость при речи, неэффективный кашель | Неподвижная ипсилатеральная голосовая складка при ларингоскопии |
| Двустороннее поражение возвратных гортанных нервов | Нарушение отведения обеих голосовых складок | Инспираторный стридор, одышка, риск обструкции верхних дыхательных путей | Сужение голосовой щели и двусторонняя неподвижность складок |
| Поражение верхнего гортанного нерва | Денервация перстнещитовидной мышцы | Снижение силы и диапазона голоса, невозможность эффективно повышать его тон | Нарушение натяжения голосовой складки, особенно заметное у профессиональных голосовых нагрузок |
| Ларингоспазм | Острое рефлекторное закрытие голосовой щели | Внезапная инспираторная одышка, афония, шумное дыхание | Острое начало, часто после раздражения гортани или рефлюкса; не постоянный паралич складки |
| Синдром Горнера | Поражение шейного симпатического пути | Птоз, миоз, энофтальм, иногда ангидроз на стороне поражения | Анизокория с преобладанием миоза на стороне симпатической денервации |
| Бронхоспазм | Сокращение гладкой мускулатуры бронхов и отек слизистой | Экспираторная одышка, свистящие хрипы, удлиненный выдох | Обструкция нижних дыхательных путей при аускультации и спирометрии |
При выявлении осиплости после операций на шее или грудной клетке необходимо оценить подвижность голосовых складок и исключить компрессию нерва опухолевым процессом. Визуализация шеи и грудной клетки позволяет установить уровень поражения, особенно с учетом протяженного внутригрудного хода левого нерва. Тактика лечения зависит от причины и выраженности дисфонии и может включать наблюдение, голосовую терапию, инъекционную медиализацию или хирургическую тиропластику.