2) прямые паховые
3) пупочные
4) бедренные (+)
Бедренные грыжи ущемляются чаще других грыж передней брюшной стенки из-за анатомически узкого и ригидного бедренного кольца. Оно ограничено паховой связкой спереди, гребенчатой связкой сзади, лакунарной связкой медиально и бедренной веной латерально; расширение этого отверстия при отёке содержимого практически невозможно. Поэтому даже небольшой объём кишки или сальника может быть плотно сдавлен в области грыжевых ворот. Особенно высок риск у пожилых женщин, у которых бедренное кольцо анатомически шире.
При ущемлении сначала нарушается венозный отток, затем нарастают отёк, ишемия и некроз ущемлённого органа. Типичны внезапная боль в пахово-бедренной области, напряжённое болезненное невправимое выпячивание, отсутствие кашлевого толчка; при ущемлении кишечника присоединяются симптомы кишечной непроходимости. При пристеночном (рихтеровском) ущемлении может быть захвачена только часть кишечной стенки, поэтому выраженная непроходимость иногда отсутствует, несмотря на риск быстрого некроза.
Дифференциально бедренную грыжу определяют по расположению выпячивания ниже паховой связки и латеральнее лобкового бугорка; паховые грыжи располагаются выше паховой связки. Ультразвуковое исследование помогает установить отношение грыжевого мешка к бедренной вене и оценить кровоток, а при сомнительной клинической картине может применяться компьютерная томография. Ущемлённая бедренная грыжа является показанием к неотложному оперативному лечению с освобождением содержимого, оценкой его жизнеспособности и пластикой бедренного канала.
| Вид грыжи | Типичное расположение | Особенности ущемления | Клинический ориентир |
|---|---|---|---|
| Бедренная | Ниже паховой связки, латеральнее лобкового бугорка; медиальнее бедренной вены | Наиболее высокий риск из-за узкого ригидного бедренного кольца | Болезненное невправимое выпячивание в верхней части бедра |
| Косая паховая | Выше паховой связки, проходит через глубокое паховое кольцо и паховый канал | Ущемление возможно, но обычно риск ниже, чем при бедренной грыже | Выпячивание направляется к мошонке или большой половой губе |
| Прямая паховая | Выше паховой связки, медиальнее нижних надчревных сосудов, через треугольник Гессельбаха | Широкие ворота делают ущемление относительно редким | Чаще формируется медиально и не опускается в мошонку |
| Пупочная | В области пупочного кольца | Риск зависит от диаметра ворот и характера содержимого; у взрослых возможны ущемление сальника или кишки | Выпячивание в пупочной области, при ущемлении — болезненность и невправимость |
| Неущемлённая грыжа | Содержимое свободно сообщается с брюшной полостью | Сохраняются вправимость и кашлевой толчок | Боль обычно отсутствует или умеренная, общее состояние не страдает |
| Ущемлённая грыжа | Содержимое сдавлено в области грыжевых ворот | Венозный застой сменяется ишемией, некрозом и возможной перфорацией | Внезапная боль, напряжение, невправимость, отсутствие кашлевого толчка |
Попытка грубого вправления при подозрении на ущемление противопоказана из-за риска повреждения ишемизированной кишки и мнимого вправления некротизированного содержимого. При признаках кишечной непроходимости или перитонита операция выполняется без промедления. Во время вмешательства необходимо осмотреть ущемлённый орган после рассечения ущемляющего кольца и удалить нежизнеспособные участки по показаниям. После устранения ущемления выполняют надёжную герниопластику с учётом состояния тканей и наличия загрязнения операционного поля.