2) боли в нижней конечности при ходьбе
3) отеки всей конечности либо ее части, распирающую боль в конечности, цианоз кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен (+)
4) боли в голени при значительной физической нагрузке
Тромбоз глубоких вен нарушает венозный отток из конечности, вследствие чего повышается гидростатическое давление в венозном русле и развивается интерстициальный отёк. Растяжение венозной стенки и тканей вызывает постоянную распирающую боль и чувство тяжести. При выраженной окклюзии появляются диффузный цианоз и расширение подкожных коллатералей, по которым кровь частично отводится в обход тромбированного сегмента.
Отёк может ограничиваться голенью или распространяться на всю конечность, особенно при подвздошно-бедренном тромбозе. Артериальная пульсация на стопе обычно сохраняется, поскольку патологический процесс локализован в венозной системе; отсутствие пульса характернее для острой артериальной окклюзии. Боль, возникающая только при ходьбе или значительной нагрузке и исчезающая в покое, скорее соответствует перемежающейся хромоте либо мышечно-скелетной патологии, а не типичной клинической картине острого венозного тромбоза.
Клинические проявления не обладают достаточной специфичностью, поэтому вероятность тромбоза оценивают по шкале Уэллса, учитывающей активное онкологическое заболевание, иммобилизацию, локальную болезненность по ходу глубоких вен, односторонний отёк и другие признаки. При подозрении на заболевание основным методом подтверждения служит компрессионное дуплексное ультразвуковое исследование: ключевым признаком тромбированной вены является невозможность полного спадения её просвета при надавливании датчиком.
| Состояние | Характерные признаки | Дифференциальный критерий |
|---|---|---|
| Тромбоз глубоких вен | Односторонний отёк, распирающая боль, увеличение окружности конечности, цианоз, расширение подкожных вен | Некомпрессируемость глубокой вены при ультразвуковом исследовании |
| Острая артериальная окклюзия | Внезапная интенсивная боль, бледность и похолодание конечности, парестезии, двигательные нарушения | Ослабление или отсутствие периферического артериального пульса |
| Облитерирующее заболевание артерий | Боль в мышцах при ходьбе, уменьшающаяся после остановки | Перемежающаяся хромота, снижение лодыжечно-плечевого индекса |
| Поверхностный тромбофлебит | Локальная болезненность, гиперемия и плотный тяж по ходу подкожной вены | Поверхностная локализация воспалительных изменений |
| Лимфедема | Хронический плотный отёк, утолщение кожи, постепенное прогрессирование | Обычно отсутствуют остро возникшая боль и выраженный цианоз |
| Мышечное повреждение | Связь с нагрузкой или травмой, локальная болезненность, усиление боли при движении | Нет типичного венозного отёка и ультразвуковых признаков тромбоза |
Наиболее опасным ранним осложнением тромбоза глубоких вен является тромбоэмболия лёгочной артерии, возникающая при миграции фрагмента тромба в малый круг кровообращения. Внезапная одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, тахикардия или синкопе требуют неотложного обследования. При высокой клинической вероятности диагностический алгоритм не должен ограничиваться определением D-димера: необходимо срочное ультразвуковое подтверждение, а при его задержке рассматривается начало временной терапевтической антикоагуляции с учётом риска кровотечения. После верификации диагноза основу лечения составляет антикоагулянтная терапия, предупреждающая увеличение тромба, рецидив венозной тромбоэмболии и развитие посттромботического синдрома.