2) назначение сердечных препаратов
3) назначение антикоагулянтов
4) назначение диуретиков
При выпотном перикардите накопление жидкости в полости перикарда повышает внутриперикардиальное давление и ограничивает диастолическое наполнение сердца. В первую очередь страдают правые отделы, имеющие более низкое давление: возникает диастолический коллапс правого предсердия и правого желудочка, уменьшаются ударный и минутный объёмы, прогрессируют артериальная гипотензия и признаки обструктивного шока.
Пункция перикарда (перикардиоцентез) является основным неотложным мероприятием при угрозе тампонады, поскольку позволяет эвакуировать жидкость и быстро снизить внутриперикардиальное давление. Процедуру предпочтительно выполнять под эхокардиографическим или рентгенологическим контролем; полученный экссудат направляют на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследование. При гемодинамической нестабильности дренирование проводят экстренно, не откладывая его ради расширенного диагностического поиска.
Клиническими признаками нарастающей тампонады могут быть тахикардия, снижение артериального давления, набухание шейных вен, приглушённость тонов сердца, олигурия и парадоксальный пульс. Эхокардиографически наиболее значимы коллапс правых камер в диастолу, расширение нижней полой вены с уменьшением её дыхательной вариабельности и выраженная зависимость трансмитрального и транстрикуспидального потоков от фаз дыхания. Диуретики способны уменьшить венозный возврат и усугубить падение сердечного выброса, а антикоагулянты повышают риск гемоперикарда; медикаментозная терапия не устраняет механическое сдавление сердца.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Небольшой или умеренный выпот без признаков компрессии сердца | Стабильная гемодинамика, отсутствие коллапса камер по данным эхокардиографии | Лечение причины и воспаления, наблюдение в динамике, контроль ЭхоКГ |
| Большой выпот с начальными признаками угрозы тампонады | Тахикардия, нарастающая одышка, набухание шейных вен, ранние признаки нарушения наполнения желудочков | Срочная консультация кардиохирурга и подготовка к перикардиоцентезу или хирургическому дренированию |
| Клинически выраженная тампонада | Гипотензия, олигурия, холодные конечности, парадоксальный пульс, признаки обструктивного шока | Неотложное дренирование перикарда; инфузионная и вазопрессорная поддержка допустима как временная мера |
| Эхокардиографические критерии тампонады | Диастолический коллапс правого предсердия или желудочка, дилатация нижней полой вены, выраженные дыхательные колебания трансвальвулярных потоков | Интерпретация совместно с клинической картиной; при ухудшении состояния — немедленная эвакуация выпота |
| Гнойный, геморрагический или осумкованный выпот | Лихорадка, воспалительные изменения, кровь в пунктате, локальные перегородки, недостаточная эффективность игольного доступа | Дренирование с исследованием жидкости, антибактериальная терапия при инфекции; часто требуется хирургическая санация |
| Рецидивирующий или быстро нарастающий выпот | Повторное накопление жидкости после пункции, опухолевый или туберкулёзный процесс, выраженные спайки | Уточнение этиологии и рассмотрение длительного дренирования, перикардиального окна или другого хирургического вмешательства |
После устранения угрозы тампонады необходимо лечить основное заболевание: воспалительный, инфекционный, опухолевый или уремический процесс. Противовоспалительные препараты и колхицин применяют при соответствующем варианте перикардита, но только после оценки риска кровотечения и состояния гемодинамики. При рецидивирующем выпоте тактика определяется его причиной, характером жидкости и вероятностью повторной компрессии сердца.