2) тромбоз глубоких вен нижних конечностей
3) операцию на сердце и магистральные сосуды
4) язвенный аортальный атероматоз
Патологические процессы в левом сердце являются ведущим источником системных артериальных эмболий, поскольку образовавшийся внутрисердечный тромб непосредственно попадает в аорту и далее в артерии большого круга кровообращения. Наиболее типичный механизм связан с фибрилляцией предсердий: из-за утраты эффективного сокращения предсердий и замедления кровотока тромб формируется преимущественно в ушке левого предсердия. Эмболизация может привести к ишемическому инсульту, острой ишемии конечности, инфаркту почки или селезёнки, мезентериальной ишемии.
К кардиальным источникам также относятся пристеночные тромбы левого желудочка после инфаркта миокарда, особенно при аневризме или выраженном снижении фракции выброса, митральный стеноз, инфекционный эндокардит с вегетациями и тромбоз механического клапанного протеза. Внезапная боль, бледность, похолодание конечности, отсутствие пульса дистальнее окклюзии, парестезии и парезы характерны для острой артериальной эмболии. Для поиска источника используют электрокардиографию и длительное мониторирование ритма, трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию; компьютерно-томографическая ангиография уточняет уровень артериальной окклюзии.
Тромбоз глубоких вен обычно вызывает тромбоэмболию лёгочной артерии, поскольку венозный эмбол направляется в малый круг кровообращения; системная эмболия возможна лишь при парадоксальной эмболии через открытое овальное окно или другой внутрисердечный шунт. Операции на сердце и магистральных сосудах, а также язвенный атероматоз аорты действительно могут быть источниками тромбоэмболов, холестериновых кристаллов или инородных частиц, но относятся к ситуационным либо менее частым причинам по сравнению с внутрисердечным тромбообразованием.
| Источник | Механизм эмболизации | Типичные клинические последствия | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Фибрилляция предсердий | Стаз крови и тромбообразование в ушке левого предсердия | Ишемический инсульт, эмболия артерий конечностей и внутренних органов | ЭКГ, Холтеровское мониторирование, чреспищеводная эхокардиография |
| Инфаркт миокарда, аневризма или гипокинезия левого желудочка | Формирование пристеночного тромба в зоне акинезии или дискинезии | Системная тромбоэмболия, чаще церебральная или периферическая | Трансторакальная эхокардиография, оценка фракции выброса |
| Митральный стеноз и выраженное увеличение левого предсердия | Замедление внутрипредсердечного кровотока с последующим тромбозом | Эмболический инсульт, ишемия конечностей | Эхокардиография с оценкой клапана, размеров предсердия и наличия тромба |
| Инфекционный эндокардит | Отрыв инфицированных вегетаций с формированием септических эмболов | Инфаркты органов, абсцессы, неврологические осложнения | Посевы крови, эхокардиография, признаки системного воспаления |
| Механический клапанный протез | Тромбоз протеза при недостаточной антикоагуляции или дисфункции клапана | Острая артериальная эмболия и/или обструкция протеза | Эхокардиография, контроль международного нормализованного отношения |
| Тромбоз глубоких вен | Попадание эмбола в лёгочную артерию; системный путь возможен при право-левом шунте | Тромбоэмболия лёгочной артерии, редко — парадоксальная эмболия | Ультразвуковое исследование вен, КТ-ангиография лёгочных артерий, исследование шунта |
| Атероматоз аорты и хирургические вмешательства | Эмболизация атероматозных масс, тромботических фрагментов, воздуха или операционного материала | Церебральная, периферическая или висцеральная ишемия; холестериновая эмболия | КТ-ангиография, чреспищеводное УЗИ аорты, связь с недавней операцией |
При подозрении на кардиоэмболический механизм особенно важно оценить ритм сердца и состояние левых отделов сердца, даже если источник не выявлен при первичном обследовании. Чреспищеводная эхокардиография имеет преимущество при поиске тромба в ушке левого предсердия и вегетаций. Лечение определяется клинической ситуацией и включает срочную реваскуляризацию при острой ишемии, а также антикоагуляцию при подтверждённой или высоковероятной кардиогенной тромбоэмболии. При инфекционном эндокардите необходимы антибактериальная терапия и оценка показаний к хирургическому лечению.