2) сердечную недостаточность, аритмию, гиповолемию
3) тромбоз мезентериальных вен
4) обструкцию артерий посредством эмбола или тромба (+)
Наиболее частый патогенетический вариант острой мезентериальной ишемии связан с внезапным прекращением артериального притока вследствие эмболии или тромбоза, чаще в бассейне верхней брыжеечной артерии. Эмбол обычно мигрирует из сердца при фибрилляции предсердий, после инфаркта миокарда или при внутрисердечном тромбозе и вызывает внезапную окклюзию ранее относительно интактного сосуда. Артериальный тромбоз, напротив, чаще формируется на фоне выраженного атеросклеротического стеноза устья или проксимального отдела мезентериальной артерии. Среди вариантов острой мезентериальной ишемии именно артериальные эмболические и тромботические окклюзии составляют значительную долю случаев.
Прекращение кровотока вызывает гипоксию кишечной стенки, сначала слизистой оболочки, затем мышечного и серозного слоёв; при сохранении окклюзии развивается трансмуральный некроз, то есть собственно инфаркт кишечника. Для ранней стадии характерна интенсивная внезапная боль в животе, выраженность которой может значительно превышать первоначальные объективные данные при пальпации; появление симптомов раздражения брюшины указывает на прогрессирование ишемии и вероятный трансмуральный некроз. Основным методом экстренной визуализации является КТ-ангиография, позволяющая определить уровень и характер сосудистой окклюзии, оценить перфузию кишечника и выявить признаки необратимого повреждения.
Сердечная недостаточность, выраженная гиповолемия и применение вазоконстрикторов прежде всего связаны с неокклюзионной мезентериальной ишемией (NOMI), при которой магистральная артерия не перекрыта тромбом или эмболом, а кровоснабжение нарушается вследствие системной гипоперфузии и вазоспазма. Тромбоз мезентериальных вен также способен приводить к ишемии и инфаркту кишечника, однако представляет отдельный и менее распространённый механизм. Поэтому наиболее типичным вариантом, соответствующим указанному ответу, является именно острая окклюзия мезентериальной артерии эмболом или тромбом.
| Форма мезентериальной ишемии | Основной механизм | Характерные особенности |
|---|---|---|
| Артериальная эмболия | Острая закупорка, чаще верхней брыжеечной артерии, эмболом | Внезапная сильная боль; типичны кардиоэмболические источники, включая фибрилляцию предсердий |
| Артериальный тромбоз | Тромбоз на фоне атеросклеротического стеноза мезентериальной артерии | Нередко имеется предшествующая хроническая мезентериальная ишемия: постпрандиальная боль, снижение массы тела |
| Неокклюзионная мезентериальная ишемия (NOMI) | Снижение мезентериальной перфузии и вазоконстрикция без механической окклюзии | Ассоциирована с шоком, тяжёлой сердечной недостаточностью, гиповолемией и вазопрессорной терапией |
| Мезентериальный венозный тромбоз | Нарушение венозного оттока с отёком стенки кишки и вторичным снижением артериальной перфузии | Часто связан с тромбофилией, воспалительными или неопластическими заболеваниями; базис лечения — антикоагуляция |
| Ранняя артериальная ишемия | Недостаточная доставка кислорода при сохранённой жизнеспособности кишки | Сильная боль может сочетаться с относительно скудными физикальными признаками |
| Трансмуральный инфаркт кишечника | Необратимый некроз всей толщины кишечной стенки | Перитонеальные симптомы, возможны пневматоз кишечной стенки, газ в портальной системе и перфорация |
При подозрении на острую мезентериальную ишемию диагностические мероприятия не должны задерживать восстановление кровотока. При эмболической или тромботической окклюзии верхней брыжеечной артерии приоритет имеет срочная реваскуляризация, причём современные сосудистые рекомендации предусматривают преимущественное использование эндоваскулярного подхода при технической возможности. Наличие перитонита требует неотложной хирургической ревизии с оценкой жизнеспособности кишечника и резекцией необратимо некротизированных сегментов. Таким образом, исход заболевания определяется прежде всего скоростью распознавания сосудистой катастрофы и восстановления мезентериального кровотока.