2) долевые протоки, общий печеночный проток
3) только общий желчный проток
4) общий желчный проток, проток желчного пузыря, общий печеночный проток (+)
Внепеченочная часть желчевыводящей системы представлена протоками, расположенными вне паренхимы печени и обеспечивающими отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Общий печеночный проток образуется при слиянии правого и левого печеночных протоков. После присоединения пузырного протока он продолжается как общий желчный проток.
Пузырный проток соединяет желчный пузырь с общим печеночным протоком и обеспечивает поступление желчи в пузырь для хранения либо ее эвакуацию в общий желчный проток. Последний проходит в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, далее располагается позади верхней части двенадцатиперстной кишки и обычно открывается в области большого дуоденального сосочка совместно с главным панкреатическим протоком. Регуляция поступления желчи осуществляется, в частности, сфинктером Одди.
Долевые и сегментарные протоки преимущественно находятся внутри печени и относятся к внутрипеченочной части желчевыводящей системы, поэтому их включение в перечень внепеченочных протоков в рамках данной классификации неправильно. При обструкции внепеченочных путей развивается механическая холестатическая желтуха: повышаются уровень конъюгированного билирубина, активность щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы, а на ультразвуковом исследовании или магнитно-резонансной холангиографии выявляется расширение протоков выше места блока.
| Структура | Анатомическая характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Общий печеночный проток | Формируется слиянием правого и левого печеночных протоков; располагается вне паренхимы печени | Проводит желчь от печени к месту впадения пузырного протока |
| Пузырный проток | Соединяет шейку желчного пузыря с общим печеночным протоком | Обеспечивает накопление желчи в пузыре и ее поступление в общий желчный проток |
| Общий желчный проток | Образуется после соединения общего печеночного и пузырного протоков | Доставляет желчь в двенадцатиперстную кишку; дистальная обструкция вызывает выраженный холестаз |
| Долевые и сегментарные протоки | Располагаются в толще печени и формируют внутрипеченочную протоковую сеть | Их поражение чаще сопровождается внутрипеченочным холестазом или нарушением оттока в отдельных сегментах |
| Камень в пузырном протоке | Препятствует оттоку желчи из желчного пузыря | Типично вызывает желчную колику или острый холецистит; при компрессии общего печеночного протока возможен синдром Мириззи |
| Обструкция общего печеночного протока | Блок располагается проксимальнее впадения пузырного протока | Расширяются внутрипеченочные протоки; общий желчный проток может оставаться неизмененным |
| Обструкция дистального отдела общего желчного протока | Поражение расположено ниже места слияния печеночного и пузырного протоков | Расширяются общий желчный и внутрипеченочные протоки; возможны желтуха, кожный зуд и ахоличный стул |
Практическое значение правильного определения границ внепеченочных протоков особенно велико при холецистэктомии и операциях на воротах печени. Для предупреждения повреждения общего печеночного и общего желчного протоков применяют принцип критического вида безопасности с четкой идентификацией пузырного протока и пузырной артерии. При подозрении на конкремент или стриктуру основными методами уточнения анатомии служат ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная холангиопанкреатография и, при необходимости лечебного вмешательства, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.